Cresce il team Cure Intermedie Territoriale, un modello organizzativo unico in Italia: il geriatra cura il paziente direttamente a casa

Prendersi cura degli anziani direttamente tra le mura di casa, evitando il più possibile accessi inappropriati in pronto soccorso e ricoveri ospedalieri potenzialmente destabilizzanti.

Come? Attraverso consulenze telefoniche, televisite, briefing multidisciplinari e, soprattutto, visite geriatriche specialistiche a domicilio (attivabili anche entro 72 ore, novità quest’ultima in sperimentazione nella città di Bologna dal 5 maggio). È l’identikit del Team Cure Intermedie territoriale, un modello organizzativo unico in Italia basato su tre livelli di intensità e pensato per prendere in carico il paziente anziano a 360 gradi, tanto dal punto di vista clinico quanto socio-assistenziale.

Un risultato raggiunto grazie al potenziamento della geriatria territoriale (che gestisce anche posti letto di geriatria ospedaliera e che segue le persone con demenza seguite dall’Azienda USL), al supporto della Medicina Generale, dell’Area infermieristica e di quella sociale. La collaborazione di tutti gli attori del sistema permette infatti di curare gli anziani a domicilio (sia nelle rispettive abitazioni private che nelle Case Residenza per Anziani o in altre strutture residenziali) attraverso un approccio flessibile.

Le visite geriatriche a domicilio, in particolare, rappresentano uno degli architravi del modello. Il geriatra, spesso affiancato da infermieri, assistenti sociali o dal medico di medicina generale, può infatti recarsi direttamente a casa del paziente per visitarlo personalmente, monitorare i parametri vitali, eseguire prelievi, rivedere e adeguare le terapie farmacologiche e valutare complessivamente i bisogni clinici e assistenziali. In caso di necessità, può inoltre somministrare farmaci o richiedere ulteriori prestazioni sanitarie e assistenziali, il ricovero temporaneo in CRA o in ospedale saltando il pronto soccorso ma approdando direttamente nel reparto più adeguato.

In sintesi, il team di cure intermedie porta la competenza multiprofessionale direttamente a casa, affrontando in modo integrato e personalizzato le complessità cliniche dell’anziano fragile, in un contesto che valorizza la continuità assistenziale e la qualità di vita del paziente.

«L’Azienda USL di Bologna - commenta Anna Maria Petrini, Direttrice Generale - ha investito con convinzione nel rafforzamento dell’assistenza territoriale anche con lo sviluppo del team di cure intermedie, in linea con i principi del DM 77/2022 che individuano la casa come primo luogo di cura e promuovono l’assistenza domiciliare integrata. È un passo avanti verso una sanità più vicina e umana, capace di integrare territorio, ospedale e digitale. Oggi, con una popolazione che invecchia e presenta profili epidemiologici sempre più complessi, è fondamentale potenziare il territorio, strutture come le Case della Comunità, gli Ospedali di Comunità e le Centrali Operative Territoriali non sono semplicemente infrastrutture, ma elementi centrali di un nuovo modello sanitario basato su un approccio multiprofessionale e multidisciplinare con attenzione a fornire risposte di prossimità in una logica di presa in carico e continuità delle cure»

L’attivazione del servizio avviene principalmente tramite segnalazione del medico di medicina generale o altre figure professionali o strutture del sistema sociosanitario, come ad esempio CRA, Punti Unici di Accesso, area sociale e disabilità dei comuni e infermieri. Ogni attivazione viene in ogni caso sempre concordata con il medico di famiglia.

«L’ospedale resta un luogo imprescindibile per la gestione delle fasi acute e delle complessità più elevate – afferma Chiara Gibertoni, Direttrice Generale del Policlinico di Sant’Orsola - Tuttavia, la trasformazione epidemiologica della popolazione ci impone di ripensare profondamente la presa in carico del paziente, dove l’ospedale, tanto quelli di terzo livello come il nostro, quanto quelli iper specialistici o generalisti, sono solo un anello di una catena più ampia e integrata. Servizi come la geriatra a domicilio e l’orto geriatria sono un esempio concreto di come ogni polo sanitario – ospedale, territorio, medicina di base – debba lavorare in sinergia e coordinamento per garantire continuità, linearità e centralità della persona. L’obiettivo è chiaro: il paziente non deve mai percepire soluzioni di continuità nel proprio percorso di cura. Solo così potremo offrire un’assistenza moderna, efficace rafforzando l’integrazione e la continuità tra ospedale e il territorio.»

I tre livelli di assistenza

Il Team Cure Intermedie è strutturato su tre livelli di intensità assistenziale, che vengono attivati a seconda delle condizioni e della stabilità clinica dell’anziano.

• Il primo livello (attivo dal 15 aprile) prevede una consulenza geriatrica a distanza gestita tramite chiamata telefonica o in videochiamata. Le prestazioni vengono erogate dal lunedì al venerdì, dalle 8.30 alle 16, in tutti i Distretti dell’Azienda USL di Bologna
• Il secondo livello consiste nella presa in carico multidisciplinare durante incontri settimanali del Team in cui vengono valutati integralmente i casi più complessi per stabilire un progetto di cura e/o un piano assistenziale individualizzato. Già questo secondo livello (anch’esso attivo in tutti i Distretti territoriali dell’Azienda USL di Bologna) propone visite geriatriche a domicilio programmate.
• Il terzo livello (attivo dal 5 maggio), infine, consiste nell’intervento geriatrico domiciliare ed è riservato a situazioni cliniche instabili o complesse, da trattare per l’appunto a domicilio entro 72 ore. Questo servizio è per il momento attivo in via sperimentale solo nel Distretto di Bologna dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 18 e il sabato dalle 8.30 alle 12.30.

Il Team è strutturato in modo tale da modulare la risposta nel tempo, accompagnando l’evoluzione clinico-sociale dei bisogni con un approccio dinamico. È possibile, ad esempio, che un paziente venga preso in carico dal secondo livello e poi, al mutare della sua stabilità clinica, si prosegua con un monitoraggio tramite chiamate telefoniche oppure, al contrario, con un intervento geriatrico domiciliare intensivo.

I numeri

In poco più di tre mesi il Team ha già preso in carico 682 persone attraverso 757 colloqui telefonici di monitoraggio e approfondimento, 381 briefing multidisciplinari e 589 visite geriatriche domiciliari. In particolare per il III livello, presente sperimentalmente a Bologna dal 5 di maggio, le attivazioni in meno di 2 mesi hanno riguardato 83 persone.

Complessivamente la maggior parte delle segnalazioni è pervenuta dai Medici di Medicina Generale (288 casi), seguiti dalle CRA (52), dall’area sociale (47) e dagli Infermieri di Comunità (45). Ulteriori attivazioni sono arrivate dalle dimissioni protette (55), area disabili e i restanti direttamente dalle Centrali operative territoriali.