Domanda per la conformità di diagnosi di disturbo specifico di apprendimento per gli adulti

Procedura della UO Processi Amministrativi Socio-Sanitari (SC)

Dati anagrafici

Cognome e nome  

Data di nascita  

Luogo di nascita   Specificare anche la provincia

Domicilio Indicare solo se diverso dalla residenza

Indirizzo di posta elettronica  

PEC Indicare indirizzo di posta elettronica se disponibile

Indirizzo di residenza   La domanda può essere presentata da adulti residenti /domiciliati in Regione Emilia Romagna e/o da studenti universitari fuori sede (allegare autocertificazione di iscrizione universitaria). Verranno accettate solo relazioni redatte in regione Emilia Romagna.

Comune  

Provincia  

Numero di telefono  

Codice fiscale  

Documento di identità   Inserire la scansione fronte retro di un documento di identità valido

Autocertficazione iscrizione all'Università Inserire se non residenti e non domiciliati in Regione, ma iscritti all'Università di Bologna

Certificazione

Allega la documentazione clinico-diagnostica rilasciata dal professionista privato Allegare esclusivamente documenti in pdf

Cognome e nome del professionista  

Data della certificazione  

specificare se si tratta di integrazione di una relazione precedentemente giudicata "non completa"  

si no

Privacy

Ho letto l'informativa sul trattamento dei dati e acconsento   INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679 Con la presente La informiamo che i dati richiesti al momento della compilazione del form messo a disposizione in questa pagina saranno trattati nel rispetto delle disposizioni di cui al Regolamento (UE) 20167679 e delle disposizioni del D. Lgs. 196/2003. Tipologia dei dati trattati e modalità di trattamento I dati personali richiesti sono trattati ai fini dell'attivazione del procedimento relativo alla convalida della diagnosi DSA. Secondo la normativa indicata, il trattamento dei dati conferiti è improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti degli interessati. Soggetti autorizzati al trattamento I Suoi dati personali sono trattati dal personale afferente alle strutture aziendali coinvolte previamente autorizzato e designato quale autorizzato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei suoi dati personali. Finalità e base giuridica del trattamento Il trattamento viene effettuato dall’Azienda ai sensi dell’art.6, paragrafo 1, lett. a. Destinatari dei dati personali Al solo fine di adempiere correttamente alle predette finalità i Suoi dati potranno essere comunicati ai soggetti previsti dalla normativa vigente o per i quali la comunicazione sia strettamente necessaria per l'attivazione del procedimento relativo alla convalida della diagnosi DSA. Non è prevista la comunicazione a paesi terzi extra U.E. Periodo di conservazione I dati saranno custoditi sia in archivi cartacei sia informatici, nel rispetto dei principi e delle regole concernenti le misure di sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato e sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. Si veda il cd. Massimario di scarto, pubblicato sul sito dell’Azienda USL di Bologna http://www.ausl.bologna.it/amministrazione-trasparente/disposizioni-generali/atti-generali/atti-amministrativi-generali. Titolare e Responsabili del trattamento Il Titolare del trattamento è l’Azienda USL di Bologna PEC protocollo@pec.ausl.bologna.it. Il Responsabile della Protezione Dati è raggiungibile al seguente indirizzo: dpo@aosp.bo.it I diritti dell’interessato In ogni momento Lei può esercitare i diritti previsti agli artt. 15 -22 del Regolamento. Ricorrendone i presupposti, Lei ha, altresì, il diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante ai sensi dell’art. 77 del Regolamento suddetto. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'(art. 47 D.P.R. n. 445/2000) Il/la sottoscritto/a come sopra generalizzato/a, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art 76 del DPR 445/200 in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione e uso di atti falsi e della decadenza dai benefici ottenuti, qualora dai controlli effettuati emerga la non veridicità della dichiarazione resa sotto la propria responsabilità

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