Dichiarazione di rientro da aree interessate da trasmissione attiva di Ebola

I soggetti provenienti da aree interessate da trasmissione attiva di malattia da virus Ebola Bundibugyo sono tenuti a comunicare il proprio ingresso nel territorio nazionale al Dipartimento di Prevenzione / Sanità Pubblica territorialmente competente entro 24 ore dall'arrivo.

Individuals coming from areas affected by active transmission of Ebola Virus Disease are required to notify the competent local Department of Prevention of their entry into the national territory within 24 hours of arrival.

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

Il/La sottoscritto/a consapevole delle responsabilità penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del D.P.R. 445/2000, dichiara quanto segue:

Aware of the criminal penalties provided for by Article 76 of Presidential Decree No. 445/2000 in the event of false statements, pursuant to and for the purposes of Article 47 of Presidential Decree No. 445/2000, hereby declares as follows:

Cognome Surname

Nome Nome

Genere Gender

Femmina Maschio Altro

Data di nascita Date of birth

Hotel o gruppo hotel or group

Indirizzo e-mail Your e-mail address

Telefono Telephone number

Indirizzo Address

Paese di residenza Country of residence

Proveniente da (specificare tutto l'itinerario di viaggio) Travelling from (please specify the full travel itinerary)

Data di arrivo in Italia Date of arrival in Italy

Mezzi di trasporto utilizzati fino al domicilio in italia Means of transport used to reach the place of residence in Italy

Indirizzo nei 21 giorni successivi all'arrivo Full address for the 21 days following arrival

Copia di un documento di identità in corso di validità A copy of a valid identity document

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