Adesione alla erogazione delle prestazioni di cardiologia di cui alla DGR n.1609/2024

Attenzione: prima di confermare verificare di avere compilato tutta la form, in particolare per quanto riguarda i contenuti alla sezione "Dispositivi utilizzati".

Anagrafica

Io sottoscritto dr. / dr.ssa:   Indicare cognome e nome

In qualità di:  

Titolare Rappresentante legale Direttore

della Farmacia  

Codice   Indicare il codice come da pianta organica

Codice AUSL 105

Indirizzo   Indicare Comune, Via e numero civico

CAP  

Referente per la gestione del back office   Indicare cognome e nome

Posta elettronica   Indicare la mail alla quale si desidera ricevere un riepilogo dei dati inviati

Login IsesWeb  

Numero operatori CUP  

Dichiarazioni

Dichiaro di aderire al progetto di telerefertazione cardiologica in farmacia di cui alla DGR 1609/2024

Dichiaro di fornire la disponibilità ad erogare le seguenti prestazioni sulla base della programmazione concordata con l’Azienda USL di Bologna, rivedibile in relazione al budget a disposizione  

89.52 ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG) non associabile a prima visita cardiologica (89.7A.3), visita cardiologica di controllo (89.01.3) 89.50 ELETTROCARDIOGRAMMA DINAMICO (secondo Holter) 89.61.1 MONITORAGGIO CONTINUO PRESSIONE ARTERIOSA (ex Holter pressorio)

Dichiaro di avvalermi del seguente Provider/Centro di refertazione, che dispone dei requisiti organizzativi, professionali e tecnologici atti a garantire qualità e sicurezza della prestazione erogata in farmacia:  

Dichiaro di mettere in atto tutti gli adempimenti amministrativi, professionali, tecnologici, strutturali, organizzativi di cui al protocollo operativo della DGR 1609/2024

Dichiaro di avere effettuato attività formativa, anche attraverso la partecipazione del personale farmacista dipendente, ai corsi resi disponibili da FOFI o da altri PROVIDER in relazione alla progettualità oggetto della presente adesione

Dichiaro di svolgere le attività nel rispetto degli indirizzi regionali in termini di spazi e locali di cui alle DGR n. 446/2023 e n. 247/2024, ovvero:  

nei locali principali della farmacia in locali distaccati dalla farmacia

In caso di altro locale specificare indirizzo: Inserire Comune, Via e numero civico

Dispositivi utilizzati

Compilare i campi relativi alle prestazioni erogate

89.52 ECG  

si no

Denominazione

Codice prodotto

Numero repertorio

Marca

Modello

Numero derivazioni

89.61.1 Monitoraggio continuo pressione arteriosa (ex holter pressorio)  

si no

Denominazione

Codice prodotto

Numero repertorio

Marca

Modello

Numero derivazioni

89.50. ECG Dinamico (secondo Holter)  

si no

Denominazione

Codice prodotto

Numero repertorio

Marca

Modello

Numero derivazioni