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La gravidanza desiderata. E temuta

Data di pubblicazione: 29/04/2016 10:10

Paolo Tinuper e Barbara Mostacci, neurologi dell'ISNB, intervistati in occasione del convegno su farmaci epilettici e gravidanza

Ultimo aggiornamento : 25/11/2016

Si apre oggi, a Bologna, un workshop internazionale dedicato ad Epilessia e gravidanza. Tema complesso, ricco di implicazioni per le donne con epilessia e per quelle che, anche se non epilettiche, utilizzano farmaci contro l’epilessia. Abbiamo incontrato gli organizzatori della giornata di studio, il Prof. Paolo Tinuper e la Dr.ssa Barbara Mostacci.

D. Prof. Tinuper, qual è il senso del seminario che si apre oggi a Bologna?
Tinuper. Questo workshop è stato organizzato a conclusione di un progetto di ricerca che era stato avviato nel novembre del 2012, finanziato con fondi del Ministero della Salute, dedicato allo studio dell’uso dei farmaci antiepilettici in gravidanza. Esistono una serie di banche dati internazionali su questo argomento, ma sono concentrate su pazienti con epilessia, mentre i farmaci antiepilettici sono assunti anche da pazienti affette da altre patologie, come per esempio l’emicrania o la depressione. Quindi abbiamo utilizzato una casistica più ampia e allargata. Abbiamo coinvolto nel nostro progetto ostetrici, neonatologi e statistici, che hanno incrociato i dati dei registri delle gravidanze, quelli dei registri delle malformazioni, che in Emilia-Romagna esistono già, e le prescrizioni di farmaci antiepilettici. Incrociando questi dati, in maniera assolutamente anonima, abbiamo ottenuto risultati interessanti. Ora vorremmo che fossero discussi, per due ragioni. In primo luogo perché vogliamo confrontare le nostre analisi con quelle che derivano da altri registri esistenti, al livello nazionale od internazionale. E poi perché vogliamo capire che cosa c’è da fare per il futuro, e vogliamo farlo discutendo, appunto, con ostetrici, neonatologi e statistici. Tornando allo studio, consideriamo le ragioni che lo hanno originato molto importanti. Ogni giorno siamo in contatto, negli ambulatori per l’epilessia, con  donne che non iniziano la gravidanza per paura o per cattiva informazione, o che addirittura la interrompono proprio perché assumono farmaci. Per questa ragione abbiamo aperto un ambulatorio, gestito dalla Dr. ssa Mostacci, dedicato alle donne con epilessia in gravidanza, o che desiderano una gravidanza. L’ambulatorio sta seguendo con ottimi risultati un numero significativo di donne, mettendo al loro disposizione anche una attività di counselling. Il nostro studio è strettamente collegato a questa attività, e in qualche misura ne è una conseguenza. Avevamo bisogno di avere idee più chiare su quanto stiamo facendo.

D. Qual è il ruolo del Centro Epilessia dell’ISNB nel panorama dei Centri che si occupano di ricerca su questo tema?
Mostacci. Il nostro Centro partecipa già, con propri dati, alle attività di uno dei registri internazionali più grandi del mondo sui farmaci antiepilettici in gravidanza, al quale fanno riferimento più di 40 Paesi, con più di 20.000 gravidanze registrate. Molte delle informazioni che siamo in grado di dare oggi alle donne derivano da dati già pubblicati da questo registro. Il nostro Centro è un polo attrattivo nei confronti di pazienti provenienti anche da altre regioni italiane e dalla stessa Emilia-Romagna, soprattutto per le epilessie farmaco-resistenti, ma lo sta diventando sempre più anche per le donne che desiderano una gravidanza e che non hanno una epilessia particolarmente problematica e possono rivolgersi a noi per essere seguite. Possiamo contare su un legame ormai piuttosto consolidato con le ginecologie del Maggiore e del S. Orsola, in maniera da consentire alla donna presa in carico dal nostro Centro, per esempio, di eseguire una ecografia morfologica di 2° livello su prenotazione diretta da parte nostra, come avviene nei Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali.
Vorrei tornare un attimo indietro sulle ragioni alla base del nostro studio. La sua utilità risiede, dal mio punto di vista, nell’esaminare donne che non provengono da una popolazione particolarmente selezionata per certe epilessie, al contrario di ciò che avviene per le donne che sono seguite nei Centri e che accettano volontariamente di partecipare ad uno studio. Lo studio esamina tutta la popolazione femminile che assume farmaci antiepilettici e dispone di una popolazione di controllo, visto che abbiamo esaminato gli aspetti malformativi dei bimbi di tutte le donne residenti in Emilia-Romagna che hanno partorito nel corso dello studio.

D. Quantitativamente qual è l’ordine di grandezza?
Mostacci. Noi abbiamo esaminato i dati relativi ad oltre 111.000 parti. 353 bambini erano stati esposti, in gravidanza, a farmaci antiepilettici, quindi 3 bimbi su 1000. Un dato nel solco degli altri studi epidemiologi condotti sinora, essenzialmente scandinavi, che oscillano tra 2 e 5 gravidanze su 1000.

D. Torniamo alla condizione delle donne che utilizzano farmaci antiepilettici in gravidanza. Come sintetizzereste lo stato dell’arte oggi?
Mostacci. La nostra esperienza, anche dall’ambulatorio, è quella alla quale facevamo riferimento, di timore e preoccupazione. Anche se poi qualcosa sta cambiando, anche grazie ai risultati degli studi che via via sono stati diffusi e che hanno ridimensionato un po’ il problema, chiarendo che alcuni farmaci possono esporre a rischi significativi, ma altri, soprattutto i nuovi farmaci, sembrano presentare un rischio inferiore. Tuttavia riscontriamo ancora nelle donne la percezione di non potersi permettere una gravidanza perché si assume un farmaco antiepilettico. Una percezione alla quale fa seguito la rinuncia rinuncia, a volte anche quando la gravidanza è già avviata.

D. Da chi arrivano queste informazioni scorrette?
Tinuper. Spesso proprio dai medici, specialisti e medici di medicina generale. Tra gli epilettologi il messaggio è passato, ma la questione vera è che gestire un tema di questo genere significa occuparsi del farmaco prima della gravidanza, cambiandolo se necessario, sistemando le cose in maniera che la donna affronti una eventuale gravidanza con il minimo dei rischi. Quanto alla cattiva informazione, poi, è sufficiente guardare i bugiardini dei farmaci, che presentano i rischi possibili in maniera spesso allarmante, almeno se li si prende alla lettera.
Mostacci. Dobbiamo considerare che se non si dimensiona il fenomeno malformazioni dal punto di vista numerico, la paura fa sì che nell’immaginario delle donne che assumono farmaci antiepilettici il rischio di avere un figlio malformato si trasformi in certezza. Ma noi sappiamo che non è assolutamente così, perché anche per i farmaci considerati a maggior rischio parliamo di percentuali al di sotto del 5%. Il fenomeno, quindi, va ricondotto alla sua dimensione reale.

D. L’ambulatorio di counselling che avete aperto è molto frequentato?
Mostacci. Sì, è un ambulatorio che riceve una volta a settimana, ed è frequentato mediamente, in quella giornata, da 4-6 pazienti. Queste pazienti, una volta prese in carico, vengono seguite regolarmente, a volte anche con cadenza mensile. Nel 2014 abbiamo seguito 25 gravidanze, nel 2015 sono state 42. La metà di esse provengono da fuori Regione, ma va anche detto che si tratta di una percentuale che vale per tutte le attività del Centro Epilessia. La metà dei nostri pazienti proviene da fuori Regione, il 50% della metà restante proviene da altre province.

D. Siamo all’interno di un Istituto di ricerca che è collocato all’interno di una Azienda sanitaria territoriale. Il tema della informazione nei confronti delle donne che assumono farmaci antiepilettici è parte della mission aziendale. Oltre all’ambulatorio, quali altre iniziative potrebbero essere messe in campo? Come possiamo colpire di più e meglio il target potenzialmente interessato?
Mostacci. Insieme alle Associazioni dei pazienti, in particolare con AEBO, abbiamo organizzato una giornata destinata alle pazienti, proprio sul tema della epilessia nella donna, con attenzione per la sessualità, la contraccezione, la gravidanza, la gestione della terapia in età fertile. Io faccio parte della Commissione della Lega Italiana contro l’Epilessia nella Donna, con la quale stiamo valutando di mettere a punto materiale informativo da distribuire nei nostri ambulatori. Vorremmo distribuire questi materiali sul territorio, con i ginecologi e i neurologi, in maniera da raggiungere il numero più elevato possibile di donne.

D. Ci sono materiali di questo genere destinati, per esempio, ai consultori?
Mostacci. Non ancora, ma ci stiamo pensando, e siamo fortemente determinati ad andare in questa direzione.

D. Il sottotitolo del vostro workshop fa rifermento a tre aspetti, i modelli prescrittivi, gli outcomes e il benessere del nascituro. La vostra riflessione riguarda allo stesso modo questi tre aspetti, o ci sono differenze tra loro?
Mostacci. No, non ci sono differenze. Il primo elemento fa riferimento alla raccolta dei dati, ed ha una dimensione prevalentemente statistica. Lo studio aveva un suo obiettivo primario, rappresentato dal benessere del nascituro e dal rischio di malformazioni. Su quell’aspetto, anche metodologicamente, avvertivamo la necessità di puntare a risultati significativi. Sui modelli prescrittivi abbiamo già pubblicato in precedenza, su una rivista di farmaco-epidemiologia, perché abbiamo svolto un lavoro preliminare per individuare un algoritmo che ci consentisse di identificare le ragioni della prescrizione di farmaci antiepilettici. Queste informazioni, infatti, non erano a nostra disposizione, noi non sappiamo che ha l’epilessia nell’ambito della popolazione che assume farmaci antiepilettici che abbiamo esaminato. Per quanto riguarda gli outcomes della gravidanza, per noi sono molto importanti, ma per ragioni legate ai limiti delle banche dati, in particolare per l’interruzione volontaria di gravidanza per la quale le norme sulla privacy impongono una serie di restrizioni, per cui gli elementi a nostra disposizione sono un po’ più limitati. Ma anche su quel terreno riteniamo di aver ricavato dati interessanti.

D. Non ci sono evidenze, farmaco per farmaco, che emergano da questo studio.
Tinuper. No, quel dato è già noto e legato alle grandi casistiche già pubblicate.
Mostacci. Penso che il risultato più significativo del nostro lavoro riguardi il dato generale del rischio di malformazioni per le donne che assumono farmaci antiepilettici in gravidanza. E’ un dato importante, perché ci consente di dire che il rischio di malformazioni congenite maggiori è quasi sovrapponibile a quello che si riscontra nella popolazione generale. E’ importante perché abbiamo elementi per sostenerlo, e perché rappresenta in qualche misura un concetto nuovo. Sui singoli farmaci facciamo fatica ad esprimerci, perché i numeri sono troppo piccoli dopo tre anni di osservazioni. Possiamo contare su qualche elemento potenzialmente interessante, ma non forte come il dato principale.

D. Quindi, se ho ben capito, la conclusione più rilevante alla quale siete arrivati con questo studio riguarda la sovrapponibilità del dato relativo alle malformazioni congenite maggiori rispetto alla popolazione generale.
Tinuper. Sì, sottolineando che la popolazione che abbiamo preso in considerazione è una popolazione non selezionata. Bisogna ricordare che i registri più importanti prendono in esame una popolazione, invece, molto selezionata, proveniente dai Centri, quindi si tratta di pazienti con epilessie importanti, gravi.

D. A questo workshop partecipano una serie di personalità.
Tinuper. Sì, vorrei citare innanzitutto Tomson, del Karolinska Institute di Stoccolma, che è un grande epilettologo svedese, molto noto. Ha fatto parte della Lega Internazionale contro l’Epilessia, ed è stato promotore di uno dei più grandi registri internazionali insieme alla Dr.ssa Battino, del Besta, anche lei presente ai nostri lavori. Averlo con noi è un grande piacere, anche per il lavoro futuro su altri tavoli, al livello internazionale.
Mostacci.
Un’altra personalità è sicuramente la Dr.ssa Daltveit, che è una epidemiologa norvegese. La Norvegia, è bene ricordarlo, è il Paese che ha fornito il maggior numero di dati rispetto agli esiti ostetrici della gravidanza e la Dr.ssa Daltveit è tra gli autori degli studi più significativi in questo campo. Sarà presente anche la Dr.ssa Neville, che fa parte di un network europeo di registri sulle malformazioni, con una sottosezione dedicata alla relazione tra l’utilizzo di farmaci e le malformazioni congenite che ha fornito molte informazioni sui farmaci antiepilettici, soprattutto su alcuni di essi, per esempio la carbamazepina, mettendo a disposizione dati in grado di collegare l’utilizzo di un determinato farmaco ad una certa malformazione. Questo network include alcune regioni europee, tra le quali Emilia-Romagna, Toscana, Olanda, alcune regioni del Regno Unito, nelle quali sono state realizzate una serie di correlazioni utilizzando metodi simili a quello adottato da noi. Siamo molto interessati a collaborare con questo network, ed è probabile che sarà così.
Tinuper.
Non dimentichiamo, poi, il Prof. Rizzo e il Prof. Cocchi, rispettivamente primari della Ostetricia e della Neonatologia del Policlinico S. Orsola, e il Prof. Specchio, di Bari, Responsabile della Commissione Epilessia Donna della Lega Italiana contro l’Epilessia.

D. Scorrendo l’elenco dei partecipanti al workshop si verifica un riferimento evidente alla comunità dei ricercatori europei. Il punto di vista delle scuole europee coincide con quello  che avete illustrato sinora, oppure ci sono differenze di approccio, altri punti di vista, posizioni diverse da parte di altre scuole neurologiche, piuttosto che semplici sfumature?
Tinuper. No, non penso che ci siano posizioni diverse. Certo quando parliamo di Europa, in questo caso, parliamo della sua parte tradizionalmente più sviluppata, quindi sicuramente dei Paesi del Nord.
Mostacci. Una differenza riguarda il tipo di farmaci utilizzati. Per esempio nei Paesi scandinavi si usano un po’ di più  farmaci di ultima generazione, da noi si utilizzano assai di più farmaci “più vecchi”.

D. Parliamo delle Associazioni.
Tinuper. Collaboriamo molto attivamente con alcune di loro, per esempio con AeBo. Più in generale, osserviamo che le Associazioni storiche stanno evolvendo. Da qualche anno, per esempio, si è affacciata sulla scena una Federazione, la Federazione Italiana contro l’Epilessia, che raggruppa varie Associazioni regionali.
Mostacci. Ci sono anche le Associazioni scientifiche. Penso alla Lega Italiana contro l’Epilessia, che ha prodotto linee guida e di consenso, pubblicate di recente su Epilepsia. Anche la lega Internazionale ha pubblicato linee di consenso sull’uso di alcuni farmaci.

D. Il lavoro che presentate al workshop è stato già pubblicato?
Tinuper. No, solo una piccola parte, riferita agli aspetti metodologici.

D. Che cosa vi aspettate da questo workshop?
Tinuper. Siamo molto carichi e vorremmo andare avanti, non fermarci ai risultati del lavoro che si è appena concluso. Anzi vorremmo che ciò che abbiamo fatto nell’ambito del progetto rappresenti la base per nuovi sviluppi e collaborazioni, al livello nazionale ed internazionale.
Mostacci. Un primo step in Italia, potrebbe consistere nella possibilità di esportare quanto abbiamo realizzato anche in altre Regioni, mettere insieme i dati, disporre di numeri ancora più significativi.

D. Colpisce molto che voi concludiate la vostra giornata con un brainstroming. E’ tipico di chi intende aprire una nuova fase, più che soffermarsi su quanto ha già realizzato.
Tinuper. Sì, è così.

(Stefano A. Inglese)

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