Allegato G – Modulo Sponsorizzazione

Da utilizzare come fac-simile: su carta intestata della ditta proponente o in alternativa apposizione di timbro

Direttore Generale

Azienda USL di Bologna

Via Castiglione 29, 40124 – Bologna

Il sottoscritto Nome ____________________________________________ Cognome ______________________________________________ Codice fiscale ________________________________ Via___________________________________________ n.________, Cap ___________ Città ____________________ in qualità di legale rappresentante dell’Azienda/Ditta _________________________________________________ con sede in ______________________________ Via ________________________________________________________________ n. ______ Partita Iva _______________________________ tel. ______________________ e-mail _______________________________________

Avendo preso visione delle Linee Guida Atti di liberalità e contratti di sponsorizzazione, dichiara che intende procedere ad offrire all’Azienda USL di Bologna,	sponsorizzazione in denaro	sponsorizzazione tecnica

a favore dell’evento/progetto/iniziativa _____________________________________________________________________________________

per_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(descrivere il progetto, la durata, le attività e i relativi costi che si intendono sostenere, nonché la branca specialistica interessata dall’offerta di sponsorizzazione)

Se la sponsorizzazione è in denaro:

Sponsorizzazione del valore complessivo di Euro ________________________

Se la sponsorizzazione è tecnica:

la Sponsorizzazione offerta consiste: ___________________________________________________________________________________

Sponsorizzazione del valore complessivo di Euro ________________________

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(descrivere il contributo offerto in attività, servizi, prestazioni, beni con relative modalità organizzative. In particolare, per gli eventi formativi esterni indicare le voci a cui si riferisce il valore economico (ad esempio tassa iscrizione, pernottamento, vitto etc.) indicando il valore complessivo, oltre a specificare la disciplina di riferimento)

Impegni richiesti all’Azienda USL di Bologna:

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____________________________________________________________________________________________________________________

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(descrivere in maniera analitica i contributi richiesti all’Azienda Usl di Bologna: es. inserimento del logo dello sponsor nei materiali divulgativi, pubblicizzazione dell’evento nel sito Internet, possibilità di diffondere materiale pubblicitario dello sponsor durante l’evento formativo, etc.)

Dichiara:

che la presente sponsorizzazione non comporta per l’Azienda USL di Bologna ulteriori obblighi oltre a quelli sopra specificati;

2A  di non intrattenere rapporti commerciali, patrimoniali o personali con i funzionari responsabili della UO Aziendale beneficiaria dell’iniziativa oggetto della sponsorizzazione;

oppure in alternativa

2B  di intrattenere rapporti commerciali, patrimoniali o personali con i funzionari responsabili della Struttura beneficiaria dell’iniziativa oggetto della sponsorizzazione, in particolare (specificare il tipo di rapporto): ________________________________________________________________________________________________

 di non avere con l’Azienda USL di Bologna gare di Appalto in corso di aggiudicazione aventi ad oggetto la medesima categoria di beni di cui alla presente proposta di sponsorizzazione.

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i..

Luogo e data _____________________________ Timbro e firma legale rappresentante ____________________________________

Parere Responsabile di UO _____________________________________

Per accettazione Direttore ______________________________________