Spett.le 
Azienda U.S.L di Bologna

PROCEDURA APERTA TELEMATICA 9/2022 PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE DELLE AREE VERDI DEI PRESIDI OSPEDALIERI E TERRITORIALI DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA – APPALTO RISERVATO AI SENSI DELL’ART. 112 DEL D.LGS. 50/2016 E S.M.I. SUDDIVISO IN:

LOTTO 1 PRESIDI AREA NORD – CIG 90957778A0
LOTTO 2 PRESIDI AREA CENTRO SUD – CIG 9095819B48

AVVALIMENTO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIATO
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 445/00)

Il sottoscritto _____________________________________________________________________________
                      (cognome)                             (nome)                                           (codice fiscale)
nato a __________________________________________________________________________________
           (luogo)                                              (prov.)                                (data)
residente a ______________________________________________________________________________
                   (luogo)                                             (prov.)                                (indirizzo)
nella sua qualità di ___________________________ della Società __________________________________
(carica sociale)                                                                      (denominazione e ragione sociale) 
sede legale ______________________________________________________________________________
sede operativa ___________________________________________________________________________
partita Iva _______________________ codice fiscale_____________________________________________
n. telefono ____________________________n. fax: _____________________________________________
indirizzo PEC _____________________________indirizzo di posta elettronica:_________________________
con espresso riferimento al concorrente che rappresenta

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali  di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità (in caso di opzioni barrare la casella che interessa)
DICHIARA

che il concorrente …………………….., al fine di comprovare il possesso dei requisiti di ordine speciale per l’ammissione alla gara (selezionare il lotto, o i lotti, per i quali si partecipa):
A.	 Lotto 1 – Area nord

B.	 Lotto 2 – Area centro e area sud

fa riferimento alle capacità economiche, finanziarie, tecniche e organizzative possedute dal soggetto appresso specificato;
C.	che i requisiti di ordine speciale prescritti ai fini dell’ammissione alla gara di cui il concorrente è carente e dei quali si avvale per poter essere ammesso alla gara, ai sensi dell’art. 89 del D.lgs. 50/2016, sono i seguenti:
1.………………………………………………………………………………………………………;
2.…………………………………………………………………………………….………………..;
3.………………………………………………………………………………………………………;
4.……………………………………………………………………………………………...……….;
5.………………………………………………………………………………………………………;
6.……………………………………………………………………………………………………....;

D.	che le generalità del soggetto ausiliario della quale si avvale per i requisiti di ordine speciale da questo posseduti e messi a disposizione a proprio favore, sono le seguenti:
soggetto: ……………………………..………………… legale rappresentante: …………………………………………………….. 
sede legale …………….……… sede operativa ……………………….… partita Iva …………………… codice fiscale …………..………………….….. n. telefono …………….…. n. fax: ………………. indirizzo di posta elettronica: ………….………………………………… iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ……………….……..…… al n. …………………… in data ………………………………..………;
ATTESTA
(in caso di opzioni barrare la casella che interessa)

•	che l’impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo e che il legame giuridico ed economico esistente deriva dal fatto che:
………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………

OPPURE

•	che l’impresa ausiliaria NON appartiene al medesimo gruppo.

In entrambi i casi va allegato, in originale o copia autentica, a pena di esclusione, il contratto di avvalimento in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse specificamente elencate e necessarie per tutta la durata dell’affidamento. Dal contratto discendono i medesimi obblighi previsti dall’art. 89, del D.lgs. 50/2016 in materia di normativa antimafia nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo delle prestazioni posto a base di gara.

Dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.lgs. 196/2003 e dal Regolamento UE n. 679/16, ed esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

FIRMATO DIGITALMENTE da __________________________________

AVVERTENZE:
1.	Il presente documento deve essere sottoscritto con Firma Digitale.
2.	La dichiarazione può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante della ditta, in tal caso deve essere trasmessa anche la relativa procura oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, può essere allegata la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.