Allegato 1

MODELLO DI RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE CORREDATO DA DICHIARAZIONI

Spett.le 
Azienda USL di Bologna
UO Progettazione e Sviluppo Edilizio e Patrimonio
Via Gramsci n. 12

BANDO PER L’ASSEGNAZIONE IN LOCAZONE DELL’UNITA’ IMMOBILIARE AD USO COMMERCIALE SITA IN BOLOGNA, VIA PESCHERIE VECCHIE N. ______  LOTTO N. _____. 

Il sottoscritto___________________________________ nato a ___________________________

il___________________ informato e consapevole che:

-	l’AUSL di Bologna è tenuta ad effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 D.P.R. n. 445/00);

-	qualora dai controlli di cui sopra emerga la non veridicità totale o parziale del contenuto delle dichiarazioni e/o l’esistenza di cause ostative previste dalla normativa e/o dal Bando, il dichiarante decade dai benefici conseguenti ad ogni provvedimento già emanato o emanando sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/00); 

-	chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e le dichiarazioni rese sono considerate come fatte a pubblico ufficiale (art. 76 D.P.R. n. 445/00);

C H I E D E

di partecipare alla gara per l’assegnazione in locazione dell’unità immobiliare ad uso commerciale, individuata al Lotto n. _______, di proprietà di codesta Azienda, sita in Comune di Bologna, Via Pescherie Vecchie n. ______.

Al tal fine, il sottoscritto 
DICHIARA 

-	di essere residente a _________________________________________________________

Via___________________________________Cod. Fisc._____________________________

Part. Iva_________________________________(se disponibile)

Tel. n. ___________________________ Pec/email  __________________________

a) I_I  di agire in qualità di persona fisica per proprio nome e conto;

oppure                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

b) I_I  di agire in qualità di titolare della impresa individuale con sede legale in   __________________________________________________________________________     

Via___________________________________Cod.Fisc.______________________________

Part. Iva____________________________________________________________________

Tel. n. ___________________________ Pec/email  _________________________________

      iscritta alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato e Agricoltura di ________________

      ______________________________al n. __________ data___________________________;

oppure

c) I_I di agire in qualità di legale rappresentante dell’impresa __________________________

      ___________________________________________________________________________

con sede legale in_____________Via__________________________Cod.fisc____________

Tel. n. ___________________________ Pec/email  ___________________________

      iscritta alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato e Agricoltura di ________________

      ______________________________al n. __________ data___________________________;

oppure

      d) I_I di agire in qualità di soggetto mandatario con procura speciale allegata alla                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      presente 
I_I in originale
I_I copia autentica ai sensi dell’art. 18 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, 
I_I Mandante (cognome e nome o ragione sociale) ____________________________________
residente a/sede legale _______________________________________________________
Cod. Fisc.___________________________Part.Iva_________________________________;

-	di non essere sottoposto a fallimento e di non trovarsi in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
(in caso di procedimenti indicare quali) 

-	che nei propri confronti non è stata emessa sentenza definitiva di condanna o decreto penale di condanna divenuta irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 del codice di procedura penale per reati che impediscono di contrarre con la pubblica Amministrazione;
      (in caso siano state emesse indicare quali)

-	che non è soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’art.9 comma 2 lettera c) del D.Lgs.8 giugno 2001 n.231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
(in caso di sanzioni indicare quali)
-	di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate in materia di salute e sicurezza;
(in caso siano state commesse indicare quali)

-	di essere in regola con il pagamento delle imposte e delle tasse e dei contributi previdenziali; 
(in caso negativo indicare quali sono le irregolarità)

-	di essere in regola con la legge n.68/1999;
(in caso negativo indicare)

-	di non avere presentato in procedure di gara o comunque esecuzione di contratti pubblici dichiarazioni non veritiere;
(in caso di dichiarazioni non veritiere segnalare quali)
-	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge 19.03.1990 n. 55;
(in caso di violazione segnalare)

-	di non essere reso colpevole di gravi illeciti professionali tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità;
      (in caso di gravi illeciti indicare quali)

-	che non sussistono a proprio carico situazioni che possano inficiare l’affidabilità, quali l’esistenza di protesti cambiari;
      (in caso di situazioni che inficiano l’affidabilità indicare quali) 
-	che non si è reso responsabile nei confronti della pubblica amministrazione di carenze nell’esecuzione di contratti pubblici che abbiano causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno; 
(in caso di carenze indicare quali)

-	di non avere insoluti nei confronti dell’Azienda Usl di Bologna; (in caso contrario indicare quali)

-	di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per avere presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara; 
(in caso di iscrizione segnalare)

-	di avere tutti i requisiti previsti dalla legge per contrarre con la pubblica amministrazione 
(in caso negativo segnalare le irregolarità).

Inoltre, lo stesso 
DICHIARA 

sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze penali e civili previste dalla legge a seguito del rilascio di dichiarazioni mendaci:

-	di svolgere la seguente attività,

	  libero professionista
	  artigiano 
	 commerciante  
	 pensionato
	 operaio
	 impiegato 

			  altro ___________________________;

-	di essersi recato, direttamente o a mezzo terzi, sul posto dove è ubicato l’immobile oggetto della presente richiesta e di aver preso diretta conoscenza dello stesso, dello stato di fatto e di diritto, della situazione urbanistica e catastale, dello stato di manutenzione senza nulla a pretendere dalla proprietà. La presa visione dell’immobile è vincolante per conoscere lo stato manutentivo che il sottoscritto accetta incondizionatamente;

-	ogni eventuale comunicazione relativa al presente avviso dovrà essere inviata al seguente indirizzo (indicare anche il recapito mail e/o PEC) ___________________________________
  ___________________________________________________________________________
  ___________________________________________________________________________

-	di allegare alla presente dichiarazione:

-	offerta economica;
-	originale del versamento relativo al deposito cauzionale pari ad euro ___________;
-	copia del documento d’identità del sottoscritto;
-	schema di contratto;
-	copia del Bando di gara
tutto debitamente sottoscritto per esteso in ogni sua pagina per accettazione.

-	di essere consapevole che l’assegnazione in locazione dell’immobile è condizionata all’esercizio del diritto di prelazione posto in capo all’attuale occupante il quale, entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione della nuova offerta, potrà accettare o meno la proposta economica scaturita dalla gara e di rinunciare, fin d’ora, a qualsiasi pretesa (risarcitoria o indennitaria) a qualsiasi titolo o ragione conseguente il mancato avveramento della condizione sospensiva, manlevando l’Azienda Usl da ogni danno o molestia al riguardo;

-	di essere altresì consapevole che l’assegnazione in locazione dell’immobile è sospensivamente condizionata all’acquisizione dell’autorizzazione da parte della Soprintendenza, ex art.57 bis del D.Lgs.n.42 del 22 gennaio 2004 e che sarà tenuto a rispettare tutte le prescrizioni impartite dalla medesima Soprintendenza e dal Decreto d’interesse culturale;  

-	di impegnarsi alla sottoscrizione del contratto di locazione entro il termine che sarà fissato inderogabilmente dall’Azienda, pena l’esclusione dalla gara;

-	di impegnarsi a costituire, in preparazione della sottoscrizione del contratto di locazione, una fideiussione bancaria a prima istanza, per tutta la durata del contratto, pari a tre mensilità del canone aggiudicato, a titolo di garanzia del corretto versamento dei canoni e quant’altro dovuto;

-	di accettare che, in caso di assegnazione della conduzione dell’unità immobiliare ad uso commerciale, il canone venga pagato in rate trimestrali anticipate con le modalità indicate dall’Azienda USL, nonché di accettare l’aggiornamento automatico annuale del canone, in misura pari al 75%, a decorrere dal 2° anno, sulla base della variazione annuale dell’indice ultimo ISTAT dei prezzi al consumo per le famiglie degli operai ed impiegati disponibile nella G.U.;

-	di avere preso visione e conoscenza di tutte le condizioni e modalità previste dal Bando, dallo schema di contratto (Allegato 3) e di accettarne integralmente ed incondizionatamente il contenuto;

-	di volere adibire l’immobile, in caso di assegnazione, a _______________________________ 
   (precisare l’attività);

-	di essere a conoscenza che la presente Richiesta non presuppone vincolo alcuno per l’Azienda USL di Bologna, mentre rimarrà vincolante per il sottoscritto per tutta la durata prevista dal Bando di gara.
									
Data _________   FIRMA (per esteso e leggibile)______________________________

								

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art.13 del Regolamento UE/2016/679 (GDPR) come modificato dal D. Lgs. n. 101/2018 si informa che il trattamento dei dati personali conferiti nell’ambito della procedura è finalizzato unicamente all’espletamento della predetta procedura, nonché delle attività ad essa correlate e conseguenti.
L’Azienda, per le finalità sopra descritte, raccoglie e tratta: dati personali di cui all’art. 4 paragrafo 1, categorie particolari di dati personali di cui all’art. 9 paragrafo 1 e dati giudiziari, di cui all’art. 10 del Regolamento UE, relativi a condanne penali o a reati, il cui trattamento è effettuato esclusivamente per valutare il possesso dei requisiti e delle qualità previsti dalla vigente normativa per permettere la partecipazione alla procedura di gara e l’eventuale aggiudicazione.
In relazione alle descritte finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità predette e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I dati potranno essere trattati anche in base ai criteri qualitativi, quantitativi e temporali di volta in volta individuati.
Il conferimento dei dati richiesti dall’Azienda è necessario, in base alla normativa in materia di appalti e contrattualistica pubblica, per valutare il possesso dei requisiti e delle qualità richiesti per la partecipazione alla procedura nel cui ambito i dati stessi sono acquisiti; pertanto, la loro mancata indicazione può precludere l’effettuazione della relativa istruttoria.
I dati conferiti sono trattati dagli operatori dell’Azienda individuati quali Incaricati del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei dati personali.
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- soggetti terzi fornitori di servizi per l’Azienda, o comunque ad essa legati da rapporto contrattuale, unicamente per le finalità sopra descritte, previa designazione in qualità di Responsabili del trattamento e comunque garantendo il medesimo livello di protezione;
- altre Amministrazioni pubbliche, cui i dati potranno essere comunicati per adempimenti legali e procedimentali;
-  altri concorrenti che facciano richiesta di accesso ai documenti di gara, secondo le modalità e nei limiti di quanto previsto dalla vigente normativa;
- legali incaricati per la tutela dell’Azienda in sede giudiziaria.
I dati personali non saranno trasferiti al di fuori dell’Unione Europea.
I dati verranno conservati per un arco di tempo non superiore a quello necessario al raggiungimento delle finalità per i quali essi sono trattati.
Il periodo di conservazione dei dati, ad esclusione di quelli soggetti a conservazione illimitata ai sensi di leggi, è di norma 10 anni dalla conclusione del contratto comunque per un arco di tempo non superiore a quello necessario all’adempimento degli obblighi normativi.
A tal fine, anche mediante controlli periodici, verrà verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al perseguimento delle finalità sopra descritte. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non pertinenti o non indispensabili
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In qualunque momento l’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15 e seguenti del Regolamento UE/2016/679. In particolare, l’interessato ha il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei propri dati e di conoscerne il contenuto, l’origine e le finalità del trattamento, di verificarne l’esattezza o chiederne l’integrazione o l’aggiornamento, oppure la rettifica, i destinatari cui i dati saranno comunicati, il periodo di conservazione degli stessi; ha altresì il diritto di chiedere la cancellazione o la limitazione al trattamento, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento ovvero revocare il trattamento. La relativa richiesta va rivolta all’Azienda USL di Bologna – Via Castiglione 29 – 40124 Bologna.
L’interessato ha altresì il diritto di proporre reclamo all’autorità Garante per la protezione dei Dati personali (www.garanteprivacy.it).
Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente informativa è l’Azienda USL di Bologna, con sede in Bologna, Via Castiglione 29, CAP 40124.
L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento designati dall’Azienda è disponibile, sul sito web dell’Azienda USL di Bologna: https://www.ausl.bologna.it/asl-bologna/staff/anticorruzionetrasparenza-e-privacy/privacy/responsabili-del-trattamento-dei-dati.
Responsabile del trattamento: Ing. Francesco Rainaldi.
Responsabile della protezione dei dati: Dott.ssa Federica Banorri (dpo@ausl.bologna.it) – tel. 051/6584896.

Data _________  FIRMA (per esteso e leggibile)______________________________

N.B. La dichiarazione dovrà essere accompagnata da fotocopia di documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. 
La dichiarazione dovrà essere sottoscritta in tutte le pagine.