Allegato 1 disciplinare di gara - Modello domanda di partecipazione alla gara

Spett.le 
AZIENDA USL DI BOLOGNA
DIPARTIMENTO TECNICO-PATRIMONIALE

OGGETTO: 	PA 169/2019 PER GLI AFFIDAMENTI DEGLI INCARICHI DI ASSISTENTI AI DIRETTORI DELL’ESECUZIONE CON FUNZIONI ASSIMILABILI AI DIRETTORI OPERATIVI E ISPETTORI DI CANTIERE DEI CONTRATTI DI MANUTENZIONE PER:
LOTTO 1 IMMOBILI IN USO ALL’AZIENDA USL DI BOLOGNA
LOTTO 2 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO SANT’ORSOLA MALPIGHI

Il sottoscritto		__________________________________________________________________
nato il				__________________ a	______________________________________________
residente/domiciliato in		__________________________________ CAP	_________________
via/piazza			__________________________________________________________________
telefono n.	________________
fax n.	____________________ 
e-mail		__________________________________________________________________
codice fiscale ________________________________________________________________
partita IVA		________________________________________________________________

CHIEDE

(selezionare l’opzione):

di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto  per il 
	Lotto 1
	Lotto 2
nella sua qualità di:

	libero professionista singolo o associato ovvero socio di società di professionisti;
ovvero
	legale rappresentante o procuratore (in tal caso, allega procura) di società di ingegneria

ovvero
	legale rappresentante o procuratore (in tal caso, allega procura) di società di professionisti;

ovvero
	prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A stabilito in altri Stati membri: in tal caso si barri anche l’opzione relativa alla propria natura giuridica
ovvero
	capogruppo di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere da a) a d) dell’art.46 del D.Lgs.n.50/2016;
ovvero
	mandante di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere da a ) a d) dell’art.46 del D.lgs.n.50/2016

o altro (indicare)

A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata,

DICHIARA E ATTESTA

a)	di essere in possesso di esperienza diretta triennale in gestione di servizi manutenzione analoghi per contratti di natura e tipologia analoga a quella oggetto di incarico per un importo complessivo di lavori/servizi pari ad almeno € 3.000.000,00/anno ed in particolare (indicare incarichi, nominativo ed indirizzo dei relativi committenti, denominazione contratti diretti, importi e anni di riferimento);   

b) di essere 
	professionista senior con esperienza diretta triennale in gestione di contratti di manutenzione di natura e tipologia analoga a quella oggetto d’incarico per un importo almeno pari a €1.000.000/anno e quindi di essere in possesso di:
(barrare con la x una delle seguenti opzioni completando con le necessarie informazioni oppure cancellare le opzioni che non lo riguardano sempre completando con le necessarie informazioni) 
•	laurea triennale in architettura o ingegneria (settore civile) e di essere abilitato all’esercizio della professione ed essere iscritto all’Ordine di ______________ al numero _______; 
oppure
•	laurea quinquennale in architettura o ingegneria (settore civile) e di essere abilitato all’esercizio della professione ed essere iscritto all’Ordine di __________ al numero ______________;
oppure
•	diploma di geometra e di essere abilitato all’esercizio della professione e di essere iscritto al Collegio Professionale di _____________al numero _____________ 
oppure
•	diploma di perito e di essere abilitato all’esercizio della professione e di essere iscritto al Collegio Professionale di ____________ al numero _______________  
	professionista junior e quindi di essere in possesso di laurea o diploma (entrambi di natura tecnica) specificare indicando quale laurea o diploma di riferimento 

c)	di essere:

professionista edile

professionista impianti elettrici

professionista termotecnico

d)	di non incorrere in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’articolo 24, comma 7, del D.lgs.50/2016;

e) 	 (in caso di raggruppamento di professionisti non ancora costituito) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo al seguente soggetto:
	________________________________________________________________________
E che il raggruppamento è costituito come segue:
RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI
Capogruppo ___________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante giovane professionista __________________ percentuale di partecipazione ____

N.B. si rammenta la necessità in caso di Raggruppamento Temporaneo di Professionisti di indicare anche il giovane professionista come prescritto dal disciplinare di gara. 
ovvero
		che il Raggruppamento Temporaneo tra professionisti è già costituito e si allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata	
ovvero
	che il Consorzio o il GEIE tra professionisti è già costituito e si allega l’atto costitutivo in copia autentica del Consorzio o del GEIE	

f) di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento (UE) n.2016/679 e del D.Lgs.n.196/2003 come modificato dal D.lgs.n.101/2018, e di essere consapevole dei compiti e degli obblighi sullo stesso incombenti in forza delle citate normative; s’impegna altresì a trattare i dati di cui entrerà eventualmente in possesso nel rispetto dei contenuti delle norme vigenti in materia solo ed esclusivamente ai fini dell’esecuzione delle prestazioni oggetto di contratto;
g) indica i nominativi di tutti gli altri professionisti (si rammenta la necessità che siano in numero minimo pari a 6 di cui 2 senior e 4 junior per il Lotto 1  e 5 di cui 2 senior e 3 junior per il Lotto 2: INDICARE________;
h) di avere visionato i luoghi oggetto di intervento, di avere preso conoscenza delle condizioni locali e ambientali, della viabilità di accesso, delle possibilità logistiche di accesso, nonché di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, suscettibili di influire sulla determinazione della propria offerta e di avere giudicato i servizi espletabili e l’offerta presentata remunerativa;

i) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare e relativi allegati, e nello schema di contratto;

j)    che nell’offerta presentata non sono contenute informazioni che costituiscono segreti tecnici e/o commerciali ai sensi dell’art. 53, comma 5 del D. Lgs. 50/2016, 
ovvero (N.B. selezionare una delle due alternative)
 che nell’offerta presentata sono contenute informazioni che costituiscono segreti tecnici e/o commerciali ai sensi dell’art. 53, comma 5 del D. Lgs. 50/2016, e allega apposita dichiarazione (da inserire in separata busta all’interno della Busta tecnica).
k) di essere consapevole che tutti i concorrenti potranno visionare gli atti di gara, compresi i documenti presentati dai partecipanti e ciò senza che sia necessaria alcuna richiesta scritta da parte dei concorrenti e/o notifica ai contro interessati da parte della stazione appaltante;

l) di essere inoltre consapevole che le spese di pubblicazione della presente gara per un importo stimato pari a complessivi € 2.500,00 (per ciascun Lotto) saranno rimborsati all’Azienda Usl di Bologna dall’aggiudicatario dei servizi entro il termine di 60 giorni dall’aggiudicazione a termini dell’art.5 del D.M.IITT 2 dicembre 2016 e di averne tenuto conto nella formulazione della relativa offerta;  

m) di essere altresì consapevole che le spese di bollo per la regolarizzazione del contratto sono a proprio carico e dovranno essere rimborsate alla stazione appaltante dall’aggiudicatario entro 45 giorni dall’aggiudicazione;   

n) di conoscere ed approvare, ai sensi e per gli effetti dell’art. 1341, comma 2, del codice civile, tutte le condizioni di cui agli di cui agli articoli 2.6 ultimo capoverso, 7.2, 7.6, 12.1, 12.2, 12.3, 12.4., 12.5, 17.1., 15.1. dello schema di contratto;.

o) di essere consapevole che la stazione appaltante invierà tutta la corrispondenza relativa alla procedura in oggetto esclusivamente a mezzo Sistema SATER, nonché ogni restante comunicazione relativa all’appalto (ivi incluse le comunicazioni di cui all’art. 76 del D. Lgs 50/2016 e s.m.i.) a mezzo posta elettronica certificata e che lo strumento indicato produrrà i medesimi effetti della posta raccomandata, di non avere nulla da eccepire al riguardo, manlevando la stazione appaltante da ogni danno o molestia al riguardo; a tale scopo indica l’indirizzo di posta elettronica certificata ________________________________;

p) di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche.

q)	di essere edotto degli obblighi di condotta previsti dal DPR n.62 del 16 aprile 2013 “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici a norma dell’articolo 54 del D.Lgs.n.165/2001”, di assicurare, in caso di aggiudicazione, l’ottemperanza pedissequa agli stessi ai sensi di quanto disposto dall’art.2 comma 3 del medesimo DPR e di essere consapevole che la violazione sarà considerata grave inadempimento contrattuale e come tale legittimerà la stazione appaltante ad esperire la procedura di risoluzione contrattuale.
r)	di essere edotto del contenuto del patto d’integrità allegato allo schema di contratto posto a base di gara e si obbliga al pedissequo rispetto di quanto è in esso riportato per quanto compatibile con la fattispecie. 

Data _______________________________

Timbro e firma del partecipante

____________________________________

N.B: La dichiarazione dovrà essere accompagnata da fotocopia di documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. Qualora venga sottoscritta da un procuratore, dovrà essere trasmessa anche relativa procura in originale o copia dichiarata conforme all’originale. La dichiarazione dovrà essere sottoscritta in tutte le pagine.

N.B. 1: ogni professionista dovrà compilare la propria dichiarazione.