Allegato 2 disciplinare di gara - Modello Abis) di domanda di partecipazione alla gara del/i professionista/i

Spett.le 
AZIENDA USL DI BOLOGNA
DIPARTIMENTO TECNICO-PATRIMONIALE
VIA ALTURA, 7
40139 BOLOGNA

OGGETTO: 	PROCEDURA APERTA N. 71/2018 CONCESSIONE, INDETTA AI SENSI DEGLI ARTT.164 E SS. DEL D.LGS.50/2016 E S.M.I., PER PROGETTAZIONE ESECUTIVA, COSTRUZIONE E GESTIONE DEL NUOVO EDIFICIO ACCOGLIENZA CON SPAZI COMMERCIALI, PARCHEGGI PUBBLICI E PARCHEGGI DIPENDENTI OSPEDALE MAGGIORE DI BOLOGNA.

Il sottoscritto		__________________________________________________________________
nato il				__________________ a	______________________________________________
residente/domiciliato in		__________________________________ CAP	_________________
via/piazza			__________________________________________________________________
telefono n.	________________
fax n.	____________________ 
e-mail		__________________________________________________________________
codice fiscale ________________________________________________________________
partita IVA		________________________________________________________________

CHIEDE

(selezionare l’opzione):

	di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in associazione temporanea con il concorrente denominato __________________________________________________________
che ha sede legale in _____________________________________________________________ 
ovvero
	di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in quanto indicato dal concorrente denominato ____________________________________________________________________
che ha sede legale in _____________________________________________________________ 

nella sua qualità di:

	libero professionista singolo o associato ovvero socio di società di professionisti;
ovvero
	legale rappresentante o procuratore (in tal caso, allega procura) di società di ingegneria

ovvero
	legale rappresentante o procuratore (in tal caso, allega procura) di società di professionisti;

ovvero
	prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A stabilito in altri Stati membri:in tal caso si barri anche l’opzione relativa alla propria natura giuridica
ovvero
	capogruppo di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere da a) a d) dell’art.46 del D.Lgs.n.50/2016;
ovvero
	mandante di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere da a ) a d) dell’art.46 del D.lgs.n.50/2016
ovvero
	componente di un consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria

o altro (indicare)

A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata,

DICHIARA E ATTESTA

a)	di essere in possesso dei seguenti requisiti: 
•	avvenuto espletamento negli ultimi dieci anni di servizi di ingegneria ed architettura relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base dell’elencazioni contenute nelle vigenti tariffe Professionali, per un importo globale pari a € € 17.203.074, di cui € 8.832.600 per la classe e categoria Ic/Id (opere edili); pari ad € 6.234.159 per la classe e categoria Ig (opere strutturali); pari ad € 519.162  per classe e categoria IIIa (impianti idrico sanitari); pari ad € 419.592 per la classe e categoria IIIb  (impianti meccanici e di condizionamento; pari ad € 1.197.561  per classe e categoria IIIc (impianti elettrici). A tale riguardo il concorrente dovrà specificare per ciascun lavoro, il committente, le classi e le categorie individuate sulla base delle elencazioni di cui alla Tariffa Professionale vigente, il soggetto che ha svolto il servizio, la natura delle prestazioni effettuate ed il relativo importo;
b) di essere iscritto all’albo degli ingegneri o dei periti industriali ovvero all’albo delle figure professionali competenti (indicare quali) ___________________________ della provincia di _____________ al numero_______________ e di essere abilitato alla redazione e sottoscrizione di progetti comprendenti le opere oggetto della gara e della redazione del piano di sicurezza e coordinamento  (N.B. si rammenta la possibilità di indicare anche più professionisti per lo svolgimento dei servizi di ingegneria; in tale eventualità ciascun professionista dovrà compilare e sottoscrivere la propria dichiarazione)
c1)	di non incorrere in nessuno dei casi di esclusione di cui all’art.80 del D.lgs.n.50/2016 e s.m.i. e quindi di essere in possesso di tutti i requisiti di ordine generale;

g)	di non incorrere in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’articolo 24, comma 7, del D.lgs.50/2016;

h) 	 (in caso di raggruppamento di professionisti non ancora costituito) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo al seguente soggetto:
	________________________________________________________________________
E che il raggruppamento è costituito come segue:
RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI
Capogruppo ___________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante giovane professionista __________________ percentuale di partecipazione ____

 in caso di altro soggetto che partecipa alla gara in associazione temporanea d’imprese non ancora costituita con il soggetto che assume l’esecuzione dei lavori

ASSOCIAZIONE TRA PROFESSIONISTA E CONCORRENTE REALIZZATORE E GESTORE
Capogruppo _______________________________________
Mandante _________________________________________
Mandante ____________________________________

N.B. Se Il Professionista che espleterà ii servizi di ingegneria la progettazione è un raggruppamento temporaneo di professionisti che a sua volta partecipa in associazione temporanea con il realizzatore e gestore della concessione vanno compilate entrambe le sezioni precedenti.
N.B. si rammenta la necessità in caso di Raggruppamento Temporaneo di Professionisti di indicare anche il giovane professionista come prescritto dal disciplinare di gara. 
ovvero
		che l’Associazione Temporanea (tra professionisti o tra progettista ed esecutore) è già costituita e si allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata	
ovvero
	che il Consorzio o il GEIE (tra professionisti o tra progettista ed esecutore)è già costituito e si allega l’atto costitutivo in copia autentica del Consorzio o del GEIE	
ovvero
		di partecipare come soggetto indicato dal concorrente esecutore di lavori e non in associazione temporanea di impresa

i) di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D. Lgs 196/2003, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto; 
j) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto di fattibilità tecnica ed economica posto a base di gara e di ritenere lo sviluppo e la predisposizione della progettazione realizzabile nei termini prescritti nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale e nello schema di contratto, alle condizioni prescritte dalla legge e dagli altri elaborati del progetto di fattibilità tecnica ed economica;
k) di essere a conoscenza che il Concedente ha la facoltà di procedere all’esecuzione anticipata del contratto - ove sussistano i relativi presupposti di legge - nelle more della verifica del possesso dei prescritti requisiti e della stipula del contratto di aver tenuto conto di ciò e di non aver nulla da eccepire al riguardo;
l) indica:
•	il nominativo della persona fisica incaricata della elaborazione della progettazione e dell'integrazione tra le varie prestazioni specialistiche relative alla progettazione dell’intervento INDICARE ________________;
•	i nominativi  tutti gli altri professionisti, con menzione dei rispettivi ruoli (qualora esse siano svolte da più persone fisiche) INDICARE________;
m) di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche.

n)	di essere edotto degli obblighi di condotta previsti dal DPR n.62 del 16 aprile 2013 “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici a norma dell’articolo 54 del D.Lgs.n.165/2001”, di assicurare, in caso di aggiudicazione, l’ottemperanza pedissequa agli stessi ai sensi di quanto disposto dall’art.2 comma 3 del medesimo DPR e di essere consapevole che la violazione sarà considerata grave inadempimento contrattuale e come tale legittimerà il Concedente ad esperire la procedura di cui all’art. 46 dello schema di contratto.
Data _______________________________

Timbro dell’impresa e firma del Legale Rappresentante

____________________________________

N.B: La dichiarazione dovrà essere accompagnata da fotocopia di documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. Qualora venga sottoscritta da un procuratore, dovrà essere trasmessa anche relativa procura in originale o copia dichiarata conforme all’originale. La dichiarazione dovrà essere sottoscritta in tutte le pagine.