Spett.le 
Azienda U.S.L di Bologna

PA 94/2022 PROCEDURA APERTA PER LA CONCLUSIONE DI ACCORDI QUADRO CON PIÙ OPERATORI ECONOMICI PER LAVORI DA ESEGUIRSI SU IMMOBILI IN USO A QUALSIASI TITOLO PRESSO:

LOTTO 1 - AZIENDA USL DI BOLOGNA
LOTTO 2 - IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO DI SANT’ORSOLA
LOTTO 3 - IRCCS ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI DI BOLOGNA

AVVALIMENTO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIARIO
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 445/00

Il sottoscritto _____________________________________________________________________________
                      (cognome)                             (nome)                                           (codice fiscale)

nato a __________________________________________________________________________________ 
           (luogo)                                      (prov.)                          (data)                 (residente)
nella sua qualità di ___________________________ della Società _________________________________
(carica sociale)                                                                      (denominazione e ragione sociale) 
sede legale ______________________________________________________________________________
sede operativa ___________________________________________________________________________
partita Iva _________________ codice fiscale____________________n. telefono______________________ indirizzo PEC _______________________________________ indirizzo di posta elettronica ______________
con espresso riferimento al concorrente che rappresenta

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità (in caso di opzioni barrare la casella che interessa),
DICHIARA

a.	1) di occupare:
 un numero di dipendenti inferiore a quindici (15)
 un numero di dipendenti pari o superiore a quindici (15) e non superiore a cinquanta (50)
 un numero di dipendenti superiore a cinquanta (50)

b.	di possedere i requisiti di carattere generale di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/16;

c.	le generalità del soggetto ausiliato, che si avvale dei requisiti messi a disposizione in suo favore:
soggetto: …………………………………….…..……… legale rappresentante: ………………….……………………………… 
sede legale ……………………………………………………………… sede operativa ………………………. Partita Iva ……………....…. codice fiscale …………….…….…..;
d.	di possedere, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.lgs. 50/2016, i seguenti requisiti di ordine speciale prescritti dal bando di gara, dei quali il concorrente risulta carente e oggetto di avvalimento:
1.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
2.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
3.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
4.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
5.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
e.	di obbligarsi verso il concorrente e verso la stazione Appaltante, ad osservare, ove applicabili, i principi trasversali, quali, tra l’altro, il principio del contributo all’obiettivo climatico e digitale (cd. Tagging), della parità di genere (Gender Equality), della protezione e valorizzazione dei giovani e del superamento dei divari territoriali, adottando i dispositivi per la promozione dell’occupazione giovanile e femminile di cui all’articolo 47, comma 4, del D.L. 31 maggio 2021, n. 77, convertito, con modificazioni, dall’articolo 1 della L. 29 luglio 2021, n. 108, e concorrendo con l’Aggiudicatario al conseguimento delle percentuali di occupazione femminile e giovanile di acui all’articolo 6 del presente disciplinare di gara;
f.	di essere in regola con i requisiti prescritti per la realizzazione degli interventi finanziati, in tutto o in parte, con il PNRR o PNC come declinati nel disciplinare di gara;
g.	di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della Stazione Appaltante, a fornire i propri requisiti di ordine speciale dei quali è carente il concorrente e mettere a disposizione le risorse specificamente elencate e necessarie per tutta la durata dell’appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della Stazione Appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto di affidamento;
h.	dichiara di non partecipare a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliario di altro soggetto concorrente;
i.	dichiara di aver compilato il DGUE;
j.	di non trovarsi nella situazione di cui all’art. 80 comma 5 lettera d) D.Lgs. 50/16 con nessun altro concorrente;
k.	di essere consapevole della insorgenda responsabilità solidale con il concorrente nei confronti dell’ente appaltante per tutte le obbligazioni derivanti dal contratto d’appalto;
l.	di aver assolto, all’interno della propria azienda, agli obblighi inerenti la sicurezza dei lavoratori previsti dalla vigente normativa ed agli obblighi di cui alla legge 68/99 (Norme per il diritto al lavoro dei disabili);
m.	che a proprio carico non ricorrono le cause di divieto e di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 159/11 e s.m.i. (antimafia);
n.	di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla Stazione Appaltante con delibera DG n.166 del 29 maggio 2018 allegato alla documentazione di gara;
o.	di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, come indicato al paragrafo 27 del disciplinare.

Dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal Dlgs. 196/03 e dal Regolamento UE 679/2016 ed esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

FIRMATO DIGITALMENTE da __________________________________

AVVERTENZE:
1.	Il presente documento deve essere sottoscritto con Firma Digitale.
2.	La dichiarazione può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante della ditta, in tal caso deve essere trasmessa anche la relativa procura oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, può essere allegata la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.