Spett.le
Azienda U.S.L di Bologna

PA 94/2022 PROCEDURA APERTA PER LA CONCLUSIONE DI ACCORDI QUADRO CON PIÙ OPERATORI ECONOMICI PER LAVORI DA ESEGUIRSI SU IMMOBILI IN USO A QUALSIASI TITOLO PRESSO:

LOTTO 1 - AZIENDA USL DI BOLOGNA - IRCCS
LOTTO 2 - IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO DI SANT’ORSOLA
LOTTO 3 - IRCCS ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI DI BOLOGNA

L’OPERATORE ECONOMICO:
Ragione sociale______________________________________
Codice fiscale_____________________________partita IVA___________
Avente sede legale nel Comune di ______________Prov. ________Stato_____
Via/Piazza___________________________________
Indirizzo PEC_________________________________
A cui inviare ogni eventuale comunicazione e/o richiesta di chiarimenti inerente la presente procedura
NELLA PERSONA DI:
(cognome nome)_____________________________________ 
nato il ___________ a ____________________
Cittadinanza___________C.F.___________
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore) _______________________________
(eventualmente giusta procura generale/speciale in data__________a rogito del Dott. ___________
Notaio in ____Repubblica n._______- che si allega in copia)
CHIEDE
	
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto per (selezionare il lotto, o i lotti, per i quali si partecipa):

 Lotto 1 –Azienda Usl di Bologna- IRCCS

 Lotto 2 – IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico Sant’Orsola

 Lotto 3 –IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna

come:
	 impresa singola
ovvero
	capogruppo di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito 

ovvero
	capogruppo di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio, formato da:
		_________________________________________________________________________________	_________________________________________________________________________________
ovvero
	mandante di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio, formato da:
		_________________________________________________________________________________	_________________________________________________________________________________
	 altro (specificare)
		_________________________________________________________________________________	_________________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata, 

DICHIARA E ATTESTA

1) di occupare:

 un numero di dipendenti inferiore a quindici (15)

 un numero di dipendenti pari o superiore a quindici (15) e non superiore a cinquanta (50)

 un numero di dipendenti superiore a cinquanta (50)

2)   (barrare la casella che interessa)

	di aderire ai seguenti Consorzi: (segue elenco)
	_____________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________
ovvero
 di non aderire ad alcun Consorzio;	

(le dichiarazioni di cui al n. 2) devono essere rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori) 

3)  (barrare la casella che interessa)
	di appartenere, con riferimento all’art.45 D.lgs.50/2016 alla seguente tipologia di Consorzio:
	___________________________________________________________________

  che il consorziato per cui il consorzio concorre è:
	__________________________________________________________________
	
ovvero
 che non si tratta di Consorzio ex art.45, comma 2, lettere b) e c) e sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo alla seguente impresa:

ovvero
 di non partecipare in qualità di Consorzio

(le dichiarazioni di cui al n. 3 devono essere rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori) 

Dichiara quanto segue, ai fini della piena conoscenza ed efficacia delle comunicazioni previste dalla normativa vigente:
•	di eleggere, ai fini della presente gara, il proprio domicilio all’indirizzo riportato all’inizio della presente dichiarazione;
•	di avere il seguente indirizzo di posta elettronica _____________________________________ .

Data______________________
                  Firmato digitalmente da

______________________________________

I seguenti operatori sottoscrivono in solido la domanda di partecipazione quali componenti/mandanti, in relazione alla fattispecie di Consorzio ordinario, RTI o GEIE da costituirsi:

IL SOTTOSCRITTO ____________________________________________________________________
NELLA SUA QUALITA' DI _______________________________________________________________
NATO A _________________________________ IL _________________________________________
Sottoscrive l’atto d’impegno e l’istanza
Firmato digitalmente da

___________________________

IL SOTTOSCRITTO _____________________________________________________________________
NELLA SUA QUALITA' DI ________________________________________________________________
NATO A __________________________________ IL _________________________________________
Sottoscrive l’atto d’impegno e l’istanza

Firmato digitalmente da

___________________________
E ALLEGA/NO

-	copia fotostatica di un documento d’identità del/i sottoscrittore/i 

Modalità di compilazione e di sottoscrizione Allegato 1:
La domanda è sottoscritta digitalmente dal concorrente e, a seconda della natura giuridica dello stesso:
-	nel caso di società o consorzi stabili, dal legale rappresentante;
-	nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila; 
-	nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, dal legale rappresentante di ciascuno dei soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;
-	nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei di imprese, in quanto compatibile. In particolare: 
a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica (cd. rete - soggetto), dal legale rappresentante dell’organo comune;
b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica (cd. rete - contratto), dal legale rappresentante dell’organo comune nonché dal legale rappresentante di ciascuno degli operatori economici dell’aggregazione di rete;
c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, dal legale rappresentante dell’operatore economico retista che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, dal legale rappresentante di ciascuno degli operatori economici dell’aggregazione di rete.
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.