Spett.le 
Azienda U.S.L di Bologna
PROCEDURA APERTA TELEMATICA 30/2022 PER LOCAZIONE DI EDIFICIO PREFABBRICATO DA ADIBIRE A POLIAMBULATORIO A SAN GIOVANNI IN PERSICETO (BO)
CIG: 9245870D48
Il sottoscritto _____________________________________ nato il ___________ a ____________________Prov.______________ cod.fisc._____________Comune di Residenza___________
in qualità di ___________________________________________________________________________ 
dell’impresa con sede in Via/P.zza ___________________________________________________ Comune ________________________________________ Prov. ____________ CAP _________________ Codice Fiscale _________________________________ P.IVA ____________________________________
partecipante alla procedura aperta indicata in oggetto come (selezionare l’opzione di interesse):

	 impresa singola
ovvero
	capogruppo di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito 

ovvero
	capogruppo di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio, formato da:
		_________________________________________________________________________________	_________________________________________________________________________________
ovvero
	mandante di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio, formato da:
		_________________________________________________________________________________	_________________________________________________________________________________
Sotto la propria personale responsabilità, essendo a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 oltre che dell’esclusione dalla gara, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR445/2000
1.	di aver compilato il DGUE e, ad integrazione delle dichiarazioni ivi contenute:
-	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 comma 5 lett. b) del D.lgs. 50/2016 e smi, ovvero che l’operatore economico non è stato sottoposto a fallimento o in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo o non sia in corso nei suoi confronti un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall’art. 110 del Codice dei contratti e dall’art. 186-bis del r.d. 16 marzo 1942 n. 267;
-	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5, lett. c), c-bis), c-ter) e c-quater del D.lgs. 50/2016 e smi, ovvero:
•	che l’operatore economico non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità (art. 80 co. 5 lett. c);
•	che l’operatore economico non ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure abbia fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione, ovvero abbia omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art. 80 co. 5 lett. c-bis);
•	che l’operatore economico non ha dimostrato significative o persistenti carenze nell’esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili(art. 80 co. 5 lett. c-ter);
•	che l’operatore economico non ha commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80, co.5 lett. c-quater);
-	di non trovarsi nella situazione di cui all’art. 80 comma 5 lettera d)D.Lgs. 50/16 con nessun altro concorrente;
-	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 comma 5, lett. f-bis) e f-ter) del D.lgs. 50/2016 e smi, ovvero:
•	che la documentazione o/e le dichiarazioni presentate nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti è veritiera (art. 80 co. 5 lett. f-bis);
•	che l’operatore economico non è iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio Anac per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art. 80 co. 5 lett. f-ter); 
•	che a proprio carico non ricorrono le cause di divieto e di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 159/11 e s.m.i. (antimafia);
2.	che l’offerta economica presentata è remunerativa l’offerta economica presentata, giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;
3.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara e negli elaborati di progetto;
4.	di avere preso esatta cognizione della natura dell’appalto e delle condizioni generali e particolari, che possono influire sulla sua esecuzione; 
5.	di avere esaminato tutti gli elaborati progettuali, di avere verificato le capacità e le disponibilità compatibili con i tempi di esecuzione previsti, nonché di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei servizi, sulla determinazione della propria offerta e di avere giudicato i servizi stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati e l’offerta presentata remunerativa;
6.	di essere consapevole del fatto che:
a)entro 20 (venti) giorni naturali e consecutivi, decorrenti dal verbale di avvio dell’esecuzione, il Fornitore dovrà consegnare all’Amministrazione gli elaborati  grafici e dattiloscritti necessari all’installazione dei moduli prefabbricati e delle relative opere accessorie edili ed impiantistiche come stabilito nel capitolato parte amministrativa e nel  progetto a base di gara;
b) entro 60 (sessanta) giorni naturali e consecutivi dalla comunicazione di avvenuta approvazione, il Fornitore dovrà ultimare l’installazione dei moduli  prefabbricati dandone comunicazione all’Amministrazione 
c) nei successivi 30 (trenta) giorni naturali e consecutivi  ’aggiudicatario dovrà consegnare i collaudi specialistico funzionale impianti e statico e tutta la documentazione  richiesta dal capitolato speciale parte amministrativa.
7.	Di essere consapevole di dovere incaricare, nel caso di interventi che richiedano ai sensi di legge la certificazione delle opere eseguite ai fini della prevenzione incendi, un tecnico abilitato ai sensi del D. Ministero degli Interni del 5 agosto 2011 (ex legge 818/1984) per la raccolta della documentazione, per le eventuali relazioni valutative, le verifiche in corso di esecuzione, la corretta posa e la certificazione finale delle opere sull’apposita modulistica predisposta dal Ministero degli Interni e a disposizione dei comandi provinciali dei VV.F, e che in caso di mancata produzione dei documenti, certificati e quant’altro necessario alla certificazione della resistenza o reazione al fuoco di elementi o materiali, le lavorazioni si considereranno non completate e non collaudabili, pertanto non sarà autorizzata l’emissione della rata l’acconto; e di i accettare specificamente, ai sensi e per gli effetti degli artt.1341 comma 2 e 1342 c.c. detta condizione;
8.	di essere consapevole che l’apertura dell’offerta economica è subordinata all’esito positivo della verifica di conformità tecnica alle prescrizioni contenute negli allegati n. 1 e n. 2 al capitolato speciale, che si svolgerà immediatamente dopo la fase di valutazione amministrativa e prima della fase di valutazione economica;
9.	 che in caso di aggiudicazione non intende subappaltare alcuna prestazione/lavorazione
  che in caso di aggiudicazione intende subappaltare le seguenti prestazioni/lavorazioni___________________________________ 
10.	 di essere consapevole che:
-	l’Azienda Usl ha la facoltà di esercitare, alla fine della locazione, il riscatto della struttura prefabbricata corrispondendo all’appaltatore il solo valore residuo di € 500 tutto compreso (impianti, tende, arredi fissi ecc…) senza che quest’ultimo abbia null’altro a pretendere;
-	in tale eventualità il prefabbricato sarà di proprietà dell’Azienda Usl e all’appaltatore non spetteranno gli importi di cui alla tabella 1 lettera B dell’articolo 4 del disciplinare di gara, né dei relativi oneri di sicurezza (€ 855,70 di cui al par.3 del capitolato speciale d’appalto);
di avere tenuto conto di ciò in sede di formulazione dell’offerta e di non avere nulla da eccepire al riguardo
11.	 di essere consapevole che (e di non avere nulla da eccepire al riguardo) non è previsto alcun compenso, nemmeno a titolo di rimborso spese, per la produzione della documentazione necessaria alla partecipazione alla gara;
12.	 di essere a conoscenza che la stazione appaltante ha la facoltà di procedere all’esecuzione anticipata del contratto - ove sussistano i relativi presupposti di legge - nelle more della verifica del possesso dei prescritti requisiti e della stipula del contratto ai sensi e per gli effetti dell’articolo 32 commi 8 (ultimo periodo) e 9 del D.lgs. n. 50/2016, e di aver tenuto conto di ciò nella formulazione dell’offerta e di non avere nulla da eccepire al riguardo;
13.	 di essere inoltre consapevole che le spese di pubblicazione del bando di gara saranno rimborsate alla stazione appaltante dall’aggiudicatario entro il termine di 60 giorni dalla data di efficacia dell’aggiudicazione, a termine dell’art. 5 del decreto del Ministero delle infrastrutture e trasporti 2 dicembre 2016 e di avere tenuto conto di ciò in sede di formulazione dell’offerta;
14.	 di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con Delibera DG n. 166 del 29 Maggio 2018 e reperibile al seguente indirizzo: https://www.ausl.bologna.it/amministrazione-trasparente(altri-contenuti-dati-ulteriori/ac/codice-di-comportamento e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
15.	 di aver preso atto e di accettare tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della legge 136/2010 e successive modifiche ed integrazioni;
16.	 di aver preso atto e di accettare tutte le disposizioni contenute nel Patto di integrità e nel Protocollo di legalità, entrambi allegati alla documentazione di gara;
17.	 di impegnarsi ad eseguire le prestazioni che saranno oggetto dell’affidamento nel rispetto di leggi e regolamenti vigenti e/o emanati in corso di esecuzione del contratto e, comunque, di tutte le disposizioni necessarie a conseguire tutte le approvazioni finalizzate all’attuazione dell’oggetto dell’affidamento;
18.	 di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; oppure di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia della documentazione tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. A tal fine allega a Sistema una dichiarazione in formato elettronico, firmata digitalmente, denominata “Segreti tecnici e commerciali” nella sezione documentazione tecnica, contenente i dettagli dell’offerta ritenuti coperti da riservatezza, accompagnata da idonea documentazione;
19.	(barrare la casella che interessa)
 autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure 
 non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. A tal fine allega a Sistema una dichiarazione in formato elettronico, firmata digitalmente, denominata “Segreti tecnici e commerciali” nella sezione Offerta Tecnica, contenente i dettagli dell’offerta ritenuti coperti da riservatezza, accompagnata da idonea documentazione;
20.	 di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 e del Regolamento U.E. n. 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, come indicato al paragrafo 27 “Trattamento dei dati personali” del Disciplinare di gara;
21.	 (SOLO Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE dichiara di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis R.D. 16 marzo 1942 n. 267, nonché di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di________________ (specificare), come da copia allegata, ovvero, dopo il decreto di apertura, dal Giudice Delegato, acquisito il parere del Commissario giudiziale ove già nominato; e che non si presenta alla procedura di gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese/rete di imprese; allega altresì relazione del professionista, di cui all’art. 161, terzo comma, R.D. 267/42, con la quale si attesta che la prosecuzione dell’attività di impresa prevista nel piano di concordato è funzione al miglior soddisfacimento dei creditori.

Data______________________
Firmato digitalmente da

___________________________

Modalità di compilazione e di sottoscrizione Allegato 4
L’allegato è sottoscritto digitalmente dal concorrente e, a seconda della natura giuridica dello stesso:
-	nel caso di società o consorzi stabili, dal legale rappresentante;
-	nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila; 
-	nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, dal legale rappresentante di ciascuno dei soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;
-	nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei di imprese, in quanto compatibile. In particolare: 
a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica (cd. rete - soggetto), dal legale rappresentante dell’organo comune;
b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica (cd. rete - contratto), dal legale rappresentante dell’organo comune nonché dal legale rappresentante di ciascuno degli operatori economici dell’aggregazione di rete;
c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, dal legale rappresentante dell’operatore economico retista che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, dal legale rappresentante di ciascuno degli operatori economici dell’aggregazione di rete.
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.