Allegato n.1 al Disciplinare di gara
Spett.le 
AUSL di Bologna
Dipartimento Tecnico-Patrimoniale

PA 34/2020 PROCEDURA APERTA PER AFFIDAMENTO DI SERVIZI DI INGEGNERIA E ARCHITETTURA PER:
-	NUOVA MATERNITA' E PEDIATRIA CON AMPLIAMENTO PRONTO SOCCORSO PER AREA ORTOPEDICA E PEDIATRICA DELL'OSPEDALE MAGGIORE DI BOLOGNA
-	REALIZZAZIONE CASA DELLA SALUTE DI SAN LAZZARO DI SAVENA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI A CORREDO
Il sottoscritto	_____________________________________________________________
nato il	___________ a	________________________________________________
residente a 	__________________________ via	_______________________________
codice fiscale	____________________________________________________________
partita IVA	_____________________________________________________________
pec	_____________________________________________________________
telefono n.	_____________________________________________________________
e-mail	_____________________________________________________________
in qualità di	_____________________________________________________________
(indicare una delle fattispecie di cui all’art.46 D.Lgs.50/2016)

(in caso di società o di consorzio indicare, inoltre, denominazione, sede, codice fiscale, partita Iva, data e numero iscrizione Registro Imprese)

Note per la compilazione:
•	in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito, tutti i componenti del raggruppamento dovranno rendere la propria dichiarazione e compilare il proprio DGUE sul sistema SATER;
•	in caso di raggruppamento temporaneo già costituito, la dichiarazione sarà resa dal professionista che rivestirà il ruolo di capogruppo mandatario, in qualità di legale rappresentante, mentre tutti i componenti del raggruppamento dovranno compilare il proprio DGUE;
•	in caso di consorzio, la presente dichiarazione dovrà essere resa anche dalle società consorziate; il consorzio e le società consorziate indicate dovranno altresì compilare il proprio DGUE;
•	in ogni caso tutti i professionisti individuati nei ruoli minimi di cui alla tab. 1 all’art. 2.1. del Disciplinare di gara dovranno compilare per quanto pertinente il loro DGUE
CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto 

CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI,
DICHIARA,
AI SENSI DEL D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445
a)	di essere iscritto all’Albo Professionale di ____________________, n._________ o in alternativa all’Ufficio del registro delle Imprese di _________________ al n.______; 
b)	di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi della normativa vigente in materia, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto;
c)	di non incorrere in nessuna delle incompatibilità di cui all’art. 24, comma 7 del D.Lgs. n. 50/2016;
d)	di essere a conoscenza e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nel bando di gara, nel Disciplinare di gara (e relativi allegati), nello Schema di convenzione (e relativi allegati); 
e)	di essere edotto del fatto che l’aggiudicazione dell’appalto è sospensivamente condizionata e, pertanto, potrà essere adottata solo ed esclusivamente all’atto dell’adozione, da parte della Regione Emilia-Romagna, del provvedimento di approvazione e erogazione di tutti i finanziamenti necessari per la realizzazione degli interventi intesi nella loro interezza e di non avere nulla da eccepire al riguardo.
f)	di essere consapevole che non è previsto alcun compenso, nemmeno a titolo di rimborso spese, per la produzione della documentazione necessaria alla partecipazione alla gara e di non avere nulla da eccepire al riguardo;
g)	di essere a conoscenza che la stazione appaltante ha la facoltà di procedere all’esecuzione anticipata del contratto - ove sussistano i relativi presupposti di legge - nelle more della verifica del possesso dei prescritti requisiti e della stipula del contratto ai sensi e per gli effetti dell’articolo 32 commi 8 (ultimo periodo) e 9 del D.Lgs. n. 50/2016, di aver tenuto conto di ciò nella formulazione dell’offerta e di non avere nulla da eccepire al riguardo;
h)	di essere consapevole che la stazione appaltante invierà tutta la corrispondenza relativa alla convenzione in oggetto (intendendosi per tale anche quella afferente la fase di gara e di esecuzione dei contratti attuativi) esclusivamente a mezzo posta elettronica certificata e che lo strumento indicato produrrà i medesimi effetti della raccomandata, di non avere nulla da eccepire al riguardo, manlevando la stazione appaltante da ogni danno o molestia al riguardo; a tale scopo indica l’indirizzo di posta elettronica certificata _____________________________________________;
i)	di autorizzare espressamente l’utilizzo dell’indirizzo di posta elettronica certificata indicato al punto precedente per le comunicazioni di cui all’art.76 D.Lgs. n.50/2016;
j)	di essere perfettamente edotto del fatto che
-	pur trattandosi di un appalto unico, avente ad oggetto l’espletamento dei servizi necessari per la realizzazione della Nuova Maternità e Pediatria con ampliamento Pronto Soccorso per area ortopedica e pediatrica dell'Ospedale Maggiore di Bologna e della Casa della Salute di San Lazzaro di Savena, la selezione dei concorrenti e, in particolare, la valutazione dell’offerta tecnica, di cui all’art. 5 del Disciplinare di Gara, verrà effettuata solo ed esclusivamente sulla documentazione predisposta per la Nuova Maternità e Pediatria, come previsto nel comma 3.5 del medesimo Disciplinare;
-	nell’importo del corrispettivo si intendono comprese le attività prodromiche alla redazione del progetto di fattibilità ed in particolare la redazione di elaborati grafici preliminari di lay-out e delle relative stime economiche fino all’approvazione della Direzione sanitaria, come da art. 4.2 dello Schema di Convenzione.
-	nell’importo del corrispettivo si intendono compresi ogni compenso e ogni onere per lo svolgimento di tutte le attività indispensabili all’assolvimento degli incarichi commissionati, ivi compresa l’elaborazione e la presentazione presso tutti gli Enti preposti al rilascio di pareri/autorizzazioni ecc. (a titolo esemplificativo e non esaustivo: Regione, Città Metropolitana, Comune, SABAP, Arpa, Dipartimento Prevenzione Azienda USL, Consorzi di bonifica, VV.F. ecc.) e l’espletamento di tutte le attività di cui al D.Lgs. n.139/2006 (ex legge 818/84) e quant’altro indispensabile a garantire completezza e esaustività del progetto e la raccolta, verifica e sottoscrizione delle certificazioni/dichiarazioni antincendio;
-	nella redazione dei progetti l’aggiudicatario dovrà rispettare i criteri ambientali minimi e le prescrizioni di cui all’allegato 2 del Decreto del Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare 11 ottobre 2017 “Criteri ambientali minimi per l’affidamento di servizi di progettazione e lavori per la nuova costruzione, ristrutturazione e manutenzione di edifici pubblici” e di obbligarsi ad ottemperare a quanto in esso disposto e rispettare le normative e le specifiche relative all’accessibilità universale riportate nell’appendice A alle Condizioni disciplinanti i servizi;
-	la stazione appaltante ha intenzione di esercitare, mediante i propri esperti, sia esecutori che tecnici, un forte ruolo di Committenza e indirizzo del progetto sia in generale, che in particolare;
-	il forte ruolo di Committenza, che la stazione appaltante si è riservata di esercitare, non inciderà sulle responsabilità professionali connesse all’espletamento delle attività oggetto della presente gara, che rimarranno, come da principi giurisprudenziali e norme vigenti in materia, in capo ai professionisti affidatari delle attività medesime;
di accettare, pertanto, le suddette condizioni, senza eccezione alcuna, di avere tenuto conto delle stesse in sede di formulazione dell’offerta, di non avere nulla da eccepire al riguardo e di manlevare l’Amministrazione da ogni danno o molestia al riguardo
k)	(in caso di associazione temporanea, consorzio o GEIE non ancora costituiti) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo alla seguente impresa: ________________________________________________
Il Raggruppamento è costituito come segue:
Capogruppo	______________________ percentuale di partecipazione	______
Mandante	______________________ percentuale di partecipazione	______
Mandante	______________________ percentuale di partecipazione	______
Mandante	______________________ percentuale di partecipazione	______
Mandante	______________________ percentuale di partecipazione	______

l)	di essere in possesso dei requisiti previsti all’art.2.2. del Disciplinare di gara ed in particolare di:
•	avere espletato, negli ultimi dieci anni antecedenti la pubblicazione del bando, servizi di architettura e ingegneria i cui lavori risultano pari a _________________ (pari o superiori ad € 49.142.000,00) di cui 
€ ___________	(non inferiore a € 17.900.000,00) per la classe e categoria Ic;
€ ___________	(non inferiore a € 9.948.000,00) per la classe e categoria Ig;
€ ___________	(non inferiore a € 12.597.000,00) per classe e categoria IIIa e/o IIIb;
€ ___________	(non inferiore a € 9.147.000,00) per classe e categoria IIIc;
•	Per i raggruppamenti temporanei di professionisti: il professionista abilitato da meno di cinque anni all’esercizio della professione è il seguente: ________________________________________ (indicare nome e cognome);
il professionista deve essere presente nel team di cui all’allegato n. 1.2 del disciplinare di gara;
m)	che i Professionisti costituenti i ruoli professionali minimi, come individuati all’art. 2.1. del Disciplinare di gara, sono nominativamente individuati nell'elenco allegato (All. 1.2 disciplinare di gara);
n)	che il team di professionisti indicato nell’allegato n. 1.2 possiede tutti i requisiti, le caratteristiche, i ruoli, le specializzazioni richieste dall'artt. 2.1. del Disciplinare di gara nonché quelli necessari previsti dall’attuale normativa per l’espletamento dei servizi oggetto della convenzione;
o)	(solo in caso di associazione temporanea non ancora costituita) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ____________________________________ e che si uniformerà alla disciplina vigente in materia, con riguardo alle associazioni temporanee;
p)	(solo in caso di consorzi stabili) che le società consorziate sono le seguenti (indicare denominazione, sede, codice fiscale, partita Iva, iscrizione registro imprese; si rammenta che anche le società consorziate indicate dovranno rendere la dichiarazione di cui al presente modello):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
q)	di essere inoltre consapevole che le spese di pubblicazione del bando di gara per un importo presunto pari ad € 5.000,00 saranno rimborsate alla stazione appaltante dall’aggiudicatario entro il termine di 60 giorni dall’aggiudicazione a termine dell’art. 5 del decreto del Ministero delle infrastrutture e trasporti del 2 dicembre 2016 e di avere tenuto conto di ciò in sede di formulazione dell’offerta;
r)	di essere a conoscenza di tutte le norme pattizie di cui all’Intesa per la Legalità, sottoscritta il 19.06.2018 con la Prefettura di Bologna, tra l’altro consultabile al sito http://www.prefettura.it/bologna/multidip/index.htm, riportate nello schema di contratto posto a base di gara e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti;
s)	di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche;
t)	di essere edotto degli obblighi di condotta previsti dal DPR n.62 del 16 aprile 2013 “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici a norma dell’articolo 54 del D.Lgs. n.165/2001”, di assicurare, in caso di aggiudicazione, l’ottemperanza pedissequa agli stessi ai sensi di quanto disposto dall’art. 2 comma 3 del medesimo DPR e di essere consapevole che la violazione sarà considerata grave inadempimento contrattuale e come tale legittimerà la stazione appaltante ad esperire la procedura di risoluzione contrattuale;
u)	di essere consapevole che le proposte presentate in sede di gara costituiscono obblighi contrattuali e dovranno essere rispettate per tutta la durata del contratto.

luogo e data _____________________________	firma del Professionista
 o legale rappresentante 

Allegati n.2
1.1	elenco dei lavori;
1.2	elenco Professionisti.