Allegato n.1 al Disciplinare di gara
Spett.le 
AUSL di Bologna
Dipartimento Tecnico-Patrimoniale

OGGETTO: PA 21/2020 PROCEDURA APERTA PER LA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO CON UNICO OPERATORE ECONOMICO, PER SERVIZI DI INGEGNERIA E ARCHITETTURA
LOTTO 1 AZIENDA USL DI BOLOGNA
LOTTO 2 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA - POLICLINICO DI SANT’ORSOLA 
LOTTO 3 ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI DI BOLOGNA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI A CORREDO
Il sottoscritto	_____________________________________________________________
nato il	___________ a	________________________________________________
residente a 	__________________________ via	_______________________________
codice fiscale	____________________________________________________________
partita IVA	_____________________________________________________________
pec	_____________________________________________________________
telefono n.	_____________________________________________________________
e-mail	_____________________________________________________________
in qualità di	_____________________________________________________________
(indicare una delle fattispecie di cui all’art.46 D.Lgs.50/2016)

(in caso di società o di consorzio indicare, inoltre, denominazione, sede, codice fiscale, partita Iva, data e numero iscrizione Registro Imprese)

Note per la compilazione:
•	in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito, tutti i componenti del raggruppamento dovranno rendere la propria dichiarazione e compilare il proprio DGUE sul sistema SATER;
•	in caso di raggruppamento temporaneo già costituito, la dichiarazione sarà resa dal professionista che rivestirà il ruolo di capogruppo mandatario, in qualità di legale rappresentante, mentre tutti i componenti del raggruppamento dovranno compilare il proprio DGUE;
•	in caso di consorzio, la presente dichiarazione dovrà essere resa anche dalle società consorziate; il consorzio e le società consorziate indicate dovranno altresì compilare il proprio DGUE;
•	in ogni caso tutti i professionisti individuati nei ruoli minimi di cui alla tab. 1 all’art. 2.1. del Disciplinare di gara dovranno compilare per quanto pertinente il loro DGUE
CHIEDE

(selezionare l’opzione):
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto per il 
	Lotto 1
	Lotto 2
		Lotto 3

CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI,
DICHIARA,
AI SENSI DEL D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445
a)	di essere iscritto all’Albo Professionale di ____________________, n._________ o in alternativa all’Ufficio del registro delle Imprese di _________________ al n.______; 
b)	di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi della normativa vigente in materia, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto;
c)	di non incorrere in nessuna delle incompatibilità di cui all’art. 24, comma 7 del D.Lgs. n. 50/2016;
d)	di essere a conoscenza e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nel bando di gara, nel Disciplinare di gara (e relativi allegati), nello Schema di convenzione (e relativi allegati); 
e)	di essere edotto del fatto che la stazione appaltante non assume alcun impegno (e l’aggiudicatario non vanta alcun diritto) in ordine al raggiungimento:
1)	dell’importo complessivo dell’Accordo Quadro, che è meramente presuntivo e rilevante ai soli fini della qualificazione dei concorrenti e costituzione delle garanzie; restando inteso che l’aggiudicatario non potrà avanzare alcuna pretesa di compensi (oltre a quelli dovuti in forza dei contratti attuativi) nel caso in cui, durante la vigenza dell’Accordo Quadro, non dovesse essere stipulato alcun contratto attuativo e quindi ordinata alcuna prestazione e/o dovessero essere stipulati contratti attuativi e, conseguentemente, ordinate prestazioni per importi complessivamente inferiori all’importo massimo previsto;
2)	dell’importo delle singole categorie e classi di prestazioni di cui all’art. 1. del Disciplinare di gara che deve intendersi meramente indicativo, restando inteso che la stazione appaltante si riserva di apportare variazioni in più o in meno agli importi ivi indicati, nel rispetto dei requisiti di qualificazione richiesti al concorrente, senza che l’aggiudicatario possa vantare diritti e compensi connessi e/o dipendenti dalle eventuali variazioni che dovessero essere apportate;
e di non avere nulla da eccepire al riguardo;
f)	di essere consapevole che (e di non avere nulla da eccepire al riguardo):
1)	non è previsto alcun compenso, nemmeno a titolo di rimborso spese, per la produzione della documentazione necessaria alla partecipazione alla gara;
2)	il progetto della nuova “Casa della Salute” di cui al par. 3.5. e 5.1. del Disciplinare di gara è richiesto ai soli fini della valutazione dell’offerta tecnica e le opere progettate non saranno realizzate;
3)	l’importo dei lavori indicato all'art. 2.2. del Disciplinare di gara è stato stimato ai soli fini della qualificazione dei concorrenti per la partecipazione alla gara.
g)	di essere a conoscenza che la stazione appaltante ha la facoltà di procedere all’esecuzione anticipata del contratto - ove sussistano i relativi presupposti di legge - nelle more della verifica del possesso dei prescritti requisiti e della stipula del contratto ai sensi e per gli effetti dell’articolo 32 commi 8 (ultimo periodo) e 9 del D.Lgs. n. 50/2016, di aver tenuto conto di ciò nella formulazione dell’offerta e di non avere nulla da eccepire al riguardo;
h)	di essere consapevole che la stazione appaltante invierà tutta la corrispondenza relativa alla convenzione in oggetto (intendendosi per tale anche quella afferente la fase di gara e di esecuzione dei contratti attuativi) esclusivamente a mezzo posta elettronica certificata e che lo strumento indicato produrrà i medesimi effetti della raccomandata, di non avere nulla da eccepire al riguardo, manlevando la stazione appaltante da ogni danno o molestia al riguardo; a tale scopo indica l’indirizzo di posta elettronica certificata _____________________________________________;
i)	di autorizzare espressamente l’utilizzo dell’indirizzo di posta elettronica certificata indicato al punto precedente per le comunicazioni di cui all’art.76 D.Lgs. n.50/2016;
j)	di essere consapevole che nell’esecuzione dei contratti attuativi l’aggiudicatario dovrà rispettare, per quanto applicabili ai servizi commissionati, i criteri ambientali minimi e le prescrizioni di cui all’allegato 2 del Decreto del Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare 11 ottobre 2017 “Criteri ambientali minimi per l’affidamento di servizi di progettazione e lavori per la nuova costruzione, ristrutturazione e manutenzione di edifici pubblici” e di obbligarsi ad ottemperare a quanto in esso disposto.
k)	(in caso di associazione temporanea, consorzio o GEIE non ancora costituiti) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo alla seguente impresa: ________________________________________________
Il Raggruppamento è costituito come segue:
Capogruppo	______________________ percentuale di partecipazione	______
Mandante	______________________ percentuale di partecipazione	______
Mandante	______________________ percentuale di partecipazione	______
Mandante	______________________ percentuale di partecipazione	______
Mandante	______________________ percentuale di partecipazione	______

l)	di essere in possesso dei requisiti previsti all’art.2.2. del Disciplinare di gara ed in particolare di:
•	avere espletato, negli ultimi dieci anni antecedenti la pubblicazione del bando, servizi di architettura e ingegneria i cui lavori risultano pari a _________________ (pari o superiori ad € 6.240.000) di cui 
€ ___________	(non inferiore a € 2.400.000) per la classe e categoria Ic;
€ ___________	(non inferiore a € 1.340.000,00) per la classe e categoria Ig;
€ ___________	(non inferiore a € 1.400.000,00) per classe e categoria IIIa e/o IIIb;
€ ___________	(non inferiore a € 1.100.000,00) per classe e categoria IIIc;
•	Per i raggruppamenti temporanei di professionisti: il professionista abilitato da meno di cinque anni all’esercizio della professione è il seguente: ________________________________________ (indicare nome e cognome);
il professionista deve essere presente nel team di cui all’allegato n. 1.2 del disciplinare di gara;
m)	di essere dotato di un sistema interno di controllo di qualità conforme alla UNI EN ISO 9001 certificato da Organismo accreditato ai sensi del Regolamento CE n. 765/2008;
n)	che i Professionisti costituenti i ruoli professionali minimi, come individuati all’art. 2.1. del Disciplinare di gara, sono nominativamente individuati nell'elenco allegato (All. 1.2 disciplinare di gara );
o)	che il team di professionisti indicato nell’allegato n. 1.2 possiede tutti i requisiti, le caratteristiche, i ruoli, le specializzazioni richieste dall'artt. 2.1. del Disciplinare di gara nonché quelli necessari previsti dall’attuale normativa per l’espletamento dei servizi oggetto dell’accordo quadro;
p)	(solo in caso di associazione temporanea non ancora costituita) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ____________________________________ e che si uniformerà alla disciplina vigente in materia, con riguardo alle associazioni temporanee;
q)	(solo in caso di consorzi stabili) che le società consorziate sono le seguenti (indicare denominazione, sede, codice fiscale, partita Iva, iscrizione registro imprese; si rammenta che anche le società consorziate indicate dovranno rendere la dichiarazione di cui al presente modello):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
r)	di essere inoltre consapevole che le spese di pubblicazione del bando di gara per un importo presunto pari ad € 5.000,00 saranno rimborsate alla stazione appaltante dall’aggiudicatario entro il termine di 60 giorni dall’aggiudicazione a termine dell’art. 5 del decreto del Ministero delle infrastrutture e trasporti del 2 dicembre 2016 e di avere tenuto conto di ciò in sede di formulazione dell’offerta;

s)	di essere a conoscenza di tutte le norme pattizie di cui all’Intesa per la Legalità, sottoscritta il 19.06.2018 con la Prefettura di Bologna, tra l’altro consultabile al sito http://www.prefettura.it/bologna/multidip/index.htm, riportate nello schema di contratto posto a base di gara e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti;

t)	di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche;

u)	di essere edotto degli obblighi di condotta previsti dal DPR n.62 del 16 aprile 2013 “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici a norma dell’articolo 54 del D.Lgs.n.165/2001”, di assicurare, in caso di aggiudicazione, l’ottemperanza pedissequa agli stessi ai sensi di quanto disposto dall’art.2 comma 3 del medesimo DPR e di essere consapevole che la violazione sarà considerata grave inadempimento contrattuale e come tale legittimerà la stazione appaltante ad esperire la procedura di risoluzione contrattuale;

v)	di essere consapevole che le proposte migliorative presentate in sede di gara (ivi comprese quelle attinenti alla composizione del team di lavoro) costituiscono obblighi contrattuali e dovranno essere rispettate per tutta la durata dell’accordo quadro.

luogo e data _____________________________	firma del Professionista
 o legale rappresentante 

Allegati n.2
1.1	elenco dei lavori;
1.2	elenco Professionisti.