Allegato 6 
Modello di domanda di partecipazione alla gara del/i professionista/i incaricato del progetto definitivo,esecutivo e del piano di sicurezza e coordinamento.

PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN ACQUISTO DI UNA RM 1,5 E DI UNA TC MULTISLICE PER LE NECESSITA’ ED INSTALLAZIONE, DI APPARECCHIATURE VARIE PER LE NECESSITA’ DEL MONTECATONE REHABILITATAION ISTITUTE SPA 

Il sottoscritto		__________________________________________________________________
nato il				__________________ a	______________________________________________
residente/domiciliato in		__________________________________ CAP	_________________
via/piazza			__________________________________________________________________
telefono n.	________________
fax n.	____________________ 
e-mail		__________________________________________________________________
codice fiscale ________________________________________________________________
partita IVA		________________________________________________________________

CHIEDE

(selezionare l’opzione):

	di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in associazione temporanea con il concorrente denominato __________________________________________________________
che ha sede legale in _____________________________________________________________ 
ovvero
	di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in quanto indicato dal concorrente denominato ____________________________________________________________________
che ha sede legale in _____________________________________________________________ 

nella sua qualità di:

	libero professionista singolo o associato ex L. 23 novembre 1939, n. 1815, e s.m.i. (ex art. 46, c.1, lett. a) ovvero socio  di  società di professionisti (ex art. 46, c.1,lett. b)
ovvero
	legale rappresentante o procuratore (in tal caso, allega procura) di società di ingegneria (art. 46, c.1,lett. c)
ovvero
	prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A stabilito in altri Stati membri (art. 46):in tal caso si barri anche l’opzione relativa alla propria natura giuridica
ovvero
	capogruppo di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere da a) e d)  dell’art. 46, c. 1, incaricato della progettazione definitiva ed esecutiva e del piano di sicurezza e coordinamento;
ovvero
	mandante di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere da a) e d)  dell’art. 46, c. 1, incaricato della progettazione definitiva ed esecutiva e del piano di sicurezza e di coordinamento;
ovvero
	componente di un consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria (art. 46, c.1,lett. f)

o altro (indicare)
A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata,

DICHIARA E ATTESTA

a) di essere iscritto all’albo degli ingegneri o dei periti industriali ovvero all’albo delle figure professionali competenti (indicare quali) ___________________________ della provincia di _____________ al numero_______________ e di essere abilitato alla redazione e sottoscrizione di progetto definitivo ed esecutivo comprendenti le opere oggetto della gara e alla redazione del piano di sicurezza e di coordinamento (N.B. si rammenta la possibilità di indicare anche più professionisti per lo svolgimento dei servizi; in tale eventualità ciascun professionista dovrà compilare e sottoscrivere la propria dichiarazione)

b) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi del D.P.R. 445/2000, sottoscritta digitalmente, che attesti che il soggetto: 
a)	non si trova in alcuna delle situazioni di cui all’art.80, comma 4 e comma 5, lett a), b), c), d), e), f), F-BIS, F-TER, g), h), i), l), m) del D.lgs 50/2016,
b)	non si trova in alcuna delle situazioni di cui all’art. 80, comma 1,  lettere a), b), B-BIS, c), d), e), f), g) e comma 2 del D.lgs 50/2016 per i soggetti indicati al comma 3 dell’art.80 del D.lgs 50/2016.
Come da Comunicato del Presidente dell’ANAC del 26 ottobre 2016, la dichiarazione di cui alla lett. b) potrà essere rilasciata dal Legale Rappresentante della Ditta o da persona avente i poteri di impegnarla in possesso di Procura, anche senza l’indicazione del nominativo dei singoli soggetti; la stazione appaltante, in tale caso,  richiederà l’indicazione dei soggetti solo al momento della verifica delle dichiarazioni rese.
Tale dichiarazione viene resa anche nei confronti dei soggetti cessati.

c) 	 (in caso di raggruppamento di professionisti non ancora costituito ai sensi dell’art. 46) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo al seguente soggetto:
	________________________________________________________________________
E che il raggruppamento è costituito come segue:
RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI
Capogruppo ___________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____

N.B. si rammenta che qualora i professionisti intendano costituire tra di loro un raggruppamento devono prevedere la presenza nel medesimo raggruppamento di almeno un giovane professionista abilitato da meno di 5 anni all’esercizio della professione. 

 in caso di altro soggetto di cui al comma 1 del medesimo art. 46, che partecipa alla gara in associazione temporanea d’imprese non ancora costituita con il soggetto che assume l’esecuzione dei lavori

ASSOCIAZIONE TRA PROFESSIONISTA E CONCORRENTE
Capogruppo _______________________________________
Mandante _________________________________________
Mandante ____________________________________

N.B. Se Il Professionista che espleterà la progettazione è un raggruppamento temporaneo di professionisti che a sua volta partecipa in associazione temporanea con il realizzatore dell’intervento vanno compilate entrambe le sezioni precedenti.
ovvero
		che l’Associazione Temporanea (tra professionisti o tra progettista ed esecutore) è già costituita e si allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata	
ovvero
	che il Consorzio o il GEIE (tra professionisti o tra progettista ed esecutore)è già costituito e si allega l’atto costitutivo in copia autentica del Consorzio o del GEIE	
ovvero
		di partecipare come soggetto indicato dal concorrente esecutore dell’intervento e non in associazione temporanea di impresa

d) di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D. Lgs 196/2003, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto; 
e) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto posto a base di gara e di ritenere l’elaborazione del progetto definitivo ed esecutivo e del piano di sicurezza e di coordinamento realizzabili nei termini prescritti nella lex specialis di gara, nel capitolato speciale e dagli altri elaborati di progetto;
f) indica il nominativo della persona fisica incaricata dell'integrazione tra le varie prestazioni specialistiche relative alla progettazione dell’intervento (INDICARE________);
g) di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche.

Data _______________________________

Timbro dell’impresa e firma del Legale Rappresentante

____________________________________

N.B: La dichiarazione dovrà essere accompagnata da fotocopia di documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. Qualora venga sottoscritta da un procuratore, dovrà essere trasmessa anche relativa procura in originale o copia dichiarata conforme all’originale. La dichiarazione dovrà essere sottoscritta in tutte le pagine.