Allegato 2 
Schema Domanda/Offerta 

						
Applicare una marca 
da bollo da Euro 16,00						

							Bologna, li

ALL’ UO PROGETTAZIONE E SVILUPPO EDILIZIO E PATRIMONIO
							Azienda USL di Bologna
Via Gramsci n. 12
							40121 BOLOGNA    

Oggetto:	Domanda/Offerta per l'affitto di terreni per la coltivazione agricola adiacenti all’Ospedale di Bentivoglio, siti in Comune di Bentivoglio (Bo), Via Marconi, annate agrarie 2019-2020, 2020-2021, 2021-2022, 2022-2023 e 2023-2024, di cui al bando del 18.10.2019. Prezzo a base della selezione per ogni singola intera annata agraria (Ha 12.78.68 x Euro 750,00 = Euro 9.590,00).

Il sottoscritto__________________________________nato a ____________________

il___________________ 
nella qualità come dichiarata nel modello dichiarazioni allegato 4, informato e consapevole che:

-	l’AUSL di Bologna è tenuta ad effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 D.P.R. n. 445/00);

-	qualora dai controlli di cui sopra emerga la non veridicità totale o parziale del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici conseguenti ad ogni provvedimento già emanato o emanando sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/00); 

-	chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e le dichiarazioni rese sono considerate come fatte a pubblico ufficiale (art. 76 D.P.R. n. 445/00);

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, ai sensi dell’art. 75 D.P.R. n. 445/00, quanto segue: (barrare il quadrato che interessa)

REQUISITI (A)

1.	Di possedere i seguenti requisiti:					
						
1.1	imprenditore agricolo professionale a titolo principale ai sensi di quanto previsto dall’art. 1 del D.Lgs. 99/2004 e come integrato dal Dlgs. 101/2005					
	PUNTI	6				
						
1.2	oppure appartenente ad altra categoria					
	PUNTI	2				

2.  	di essere conduttore di terreni, oggetto del presente avviso, con contratto in scadenza entro il _________ 					
	PUNTI	2				

3.  	Di possedere i requisiti previsti dall’art. 1 del D.Lgs. 99/2004:					
						
3.1				se persona fisica di età inferiore a 40 anni, il requisito è realizzato anche se solo uno dei soggetti facenti parte del nucleo familiare, diverso dal capofamiglia, abbia un’età inferiore a 40 anni; in ogni caso è indispensabile l’iscrizione negli elenchi previdenziali INPS Elenco Coltivatori Diretti o I.A.P. 					
	PUNTI	2				
						
3.2 	se società di persone, almeno un socio di età inferiore a 40 anni iscritto negli elenchi previdenziali INPS Elenco Coltivatori Diretti o I.A.P.					
	PUNTI	2				

	

					
3.3	se società di capitali, amministratore delegato di età inferiore ad anni 40 iscritto negli elenchi previdenziali INPS Elenco Coltivatori Diretti o I.A.P.	

	PUNTI	2				
						
3.4 	se cooperativa agricola di conduzione terreni almeno 1/5 soci attivi di età inferiore a 40 anni						
	PUNTI	2				
						
4.	di condurre già un fondo confinante contiguo e di appartenere ad una delle categorie di cui ai punti 1.1;3.2;3.3;3.4 
					
	PUNTI	2				
						
Il medesimo sottoscritto

CHIEDE

OFFERTA ECONOMICA (B)

l’assegnazione in affitto dei terreni per la coltivazione agricola adiacenti all’Ospedale di Bentivoglio, siti in Comune di Bentivoglio (Bo), Via Marconi, a tal fine offre un aumento di Euro ________ (in lettere Euro: ____________________________________) per Ha catastale oltre il canone base per ogni singola annata agraria di Euro 750,00/Ha catastale. 
(L’aumento dovrà essere pari almeno a Euro 6,00 o multiplo di Euro 6,00. Gli importi sono da intendersi escluse le imposte).

						
	Da compilarsi a cura dell’Azienda USL: 					
	
TOTALE PUNTEGGIO REQUISITI (A):

TOTALE PUNTEGGIO OFFERTA ECONOMICA (B):
Per ogni aumento di Euro 6,00/Ha sul prezzo posto a base d'asta punti 0,25

Aumento offerto Euro __________/Ha = (_____: 6) X  0,25=
                                                                                               Punti (B)                					
	  (non comprensivo delle imposte)                
					
	PUNTEGGIO TOTALE (A+B)					

Dichiara:

- di obbligarsi alla riconsegna dei terreni, alla scadenza contrattuale, nel medesimo stato di manutenzione riscontrato al momento della consegna fatto salvo quanto indicato nel bando;

- ogni eventuale comunicazione relativa al presente avviso dovrà essere inviata al seguente indirizzo (indicare anche il recapito pec/email) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- il c/c bancario sul quale eventualmente effettuare i versamenti in restituzione del deposito cauzionale infruttifero, è il seguente n. ___________, alle seguenti coordinate bancarie:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

- di impegnarsi alla sottoscrizione del contratto di affitto entro il termine che sarà fissato inderogabilmente, pena decadenza, dall’Azienda;

- che tutte le imposte, tasse e contributi saranno a carico del conduttore, secondo la normativa di legge in materia;

- di essersi recato, direttamente o a mezzo terzi, sul posto dove sono ubicati i terreni oggetto di assegnazione e di aver preso diretta conoscenza degli stessi con le inerenti servitù passive ed attive, se ed in quanto esistenti, o aventi ragione legale di esistere ivi compresa la consistenza del bene, lo stato di fatto e di diritto, la situazione urbanistica, catastale, lo stato di manutenzione, le lavorazioni effettuate e le coltivazioni in atto;

-	di aver preso atto ed accettare che i terreni sono affittati a corpo e non a misura, nello stato di fatto e di diritto in cui si trovano per cui ogni eccesso o difetto rispetto alla superficie indicata non comporterà alcuna variazione del canone e delle altre condizioni del contratto;

-	di accettare, in caso di assegnazione della conduzione dei terreni, le seguenti modalità di pagamento: 
-	per l’annata agraria 2019-2020 il 50% dell’importo alla sottoscrizione del contratto e il 50% dell’importo al 30.09.2020;
-	per le successive annate agrarie il 50% dell’importo in data 11 novembre e il 50% dell’importo in data 30 settembre di ogni anno sino al 30.09.2024.

- di avere preso visione e conoscenza di tutte le condizioni e modalità previste dal Bando, dallo schema di contratto (allegato 3) e di accettarle integralmente ed incondizionatamente;

-	 di essere edotto che l’aggiudicazione della presente gara è sospensivamente condizionata al mancato esercizio del diritto di prelazione da parte del conduttore e di avere tenuto conto di ciò in sede di partecipazione alla presente procedura e formulazione dell’offerta  e di rinunciare, fin d’ora, a qualsiasi pretesa (risarcitoria o indennitaria) ragione, diritto conseguente il mancato avveramento della condizione sospensiva, manlevando l’Azienda Usl da ogni danno o molestia la riguardo;

Si allega copia fotostatica di valido documento di identità.

La presente domanda/offerta congiuntamente alla sottoscrizione del bando, è vincolante per l’offerente fin dalla presentazione della stessa, ed è da intendersi valida per un periodo pari a 180 giorni dalla data di scadenza del bando.

									IL RICHIEDENTE

									________________________

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art.13 del Regolamento UE/2016/679 (GDPR) si informa che il trattamento dei dati personali conferiti nell’ambito della procedura è finalizzato unicamente all’espletamento della predetta procedura, nonché delle attività ad essa correlate e conseguenti.
L’Azienda, per le finalità sopra descritte, raccoglie e tratta: dati personali di cui all’art. 4 paragrafo 1, categorie particolari di dati personali di cui all’art. 9 paragrafo 1 e dati giudiziari, di cui all’art. 10 del Regolamento UE, relativi a condanne penali o a reati, il cui trattamento è effettuato esclusivamente per valutare il possesso dei requisiti e delle qualità previsti dalla vigente normativa per permettere la partecipazione alla procedura di gara e l’eventuale aggiudicazione.
In relazione alle descritte finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità predette e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I dati potranno essere trattati anche in base ai criteri qualitativi, quantitativi e temporali di volta in volta individuati.
Il conferimento dei dati richiesti dall’Azienda è necessario, in base alla normativa in materia di appalti e contrattualistica pubblica, per valutare il possesso dei requisiti e delle qualità richiesti per la partecipazione alla procedura nel cui ambito i dati stessi sono acquisiti; pertanto, la loro mancata indicazione può precludere l’effettuazione della relativa istruttoria.
I dati conferiti sono trattati dagli operatori dell’Azienda individuati quali Incaricati del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei dati personali.
I dati raccolti potranno altresì essere conosciuti da:
_ soggetti esterni, i cui nominativi sono a disposizione degli interessati, facenti parte della Commissione;
_ soggetti terzi fornitori di servizi per l’Azienda, o comunque ad essa legati da rapporto contrattuale, unicamente per le finalità sopra descritte, previa designazione in qualità di Responsabili del trattamento e comunque garantendo il medesimo livello di protezione;
_ altre Amministrazioni pubbliche, cui i dati potranno essere comunicati per adempimenti legali e procedimentali;
_ altri concorrenti che facciano richiesta di accesso ai documenti di gara, secondo le modalità e nei limiti di quanto previsto dalla vigente normativa;
_ legali incaricati per la tutela dell’Azienda in sede giudiziaria.
I dati personali non saranno trasferiti al di fuori dell’Unione Europea.
I dati verranno conservati per un arco di tempo non superiore a quello necessario al raggiungimento delle finalità per i quali essi sono trattati.
Il periodo di conservazione dei dati, ad esclusione di quelli soggetti a conservazione illimitata ai sensi di leggi, è di norma 10 anni dalla conclusione del contratto comunque per un arco di tempo non superiore a quello necessario all’adempimento degli obblighi normativi.
A tal fine, anche mediante controlli periodici, verrà verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al perseguimento delle finalità sopra descritte. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non pertinenti o non indispensabili
non saranno utilizzati, salvo che per l'eventuale conservazione, a norma di legge, dell'atto o del documento che li contiene.
In qualunque momento l’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15 e seguenti del Regolamento UE/2016/679. In particolare, l’interessato ha il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei propri dati e di conoscerne il contenuto, l’origine e le finalità del trattamento, di verificarne l’esattezza o chiederne l’integrazione o l’aggiornamento, oppure la rettifica, i destinatari cui i dati saranno comunicati, il periodo di conservazione degli stessi; ha altresì il diritto di chiedere la cancellazione o la limitazione al trattamento, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento ovvero revocare il trattamento. La relativa richiesta va rivolta all’Azienda USL di Bologna – Via Castiglione 29 – 40124 Bologna.
L’interessato ha altresì il diritto di proporre reclamo all’autorità Garante per la protezione dei Dati personali (www.garanteprivacy.it).
Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente informativa è l’Azienda USL di Bologna, con sede in Bologna, Via Castiglione 29, CAP 40124.
L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento designati dall’Azienda è disponibile, sul sito web dell’Azienda USL di Bologna: https://www.ausl.bologna.it/asl-bologna/staff/anticorruzionetrasparenza-e-privacy/privacy/responsabili-del-trattamento-dei-dati.
Responsabile del trattamento: Ing. Francesco Rainaldi.
Responsabile della protezione dei dati: Dott.ssa Federica Banorri (dpo@ausl.bologna.it) – tel. 051/6584896.

Data _______     FIRMA (per esteso e leggibile) ____________________________