Allegato 4
MODELLO DICHIARAZIONI

Spett.le 
Azienda USL di Bologna
UO Progettazione e Sviluppo Edilizio e Patrimonio
Via Gramsci n. 12

BANDO PER L’ASSEGNAZIONE IN AFFITTO DI TERRENI PER LA COLTIVAZIONE AGRICOLA ADIACENTI ALL’OSPEDALE DI BENTIVOGLIO, SITI IN COMUNE DI BENTIVOGLIO (BO), VIA MARCONI. 

Il sottoscritto___________________________________ nato a ___________________________

il___________________ informato e consapevole che:

-	l’AUSL di Bologna è tenuta ad effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 D.P.R. n. 445/00);

-	qualora dai controlli di cui sopra emerga la non veridicità totale o parziale del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici conseguenti ad ogni provvedimento già emanato o emanando sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/00); 

-	chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e le dichiarazioni rese sono considerate come fatte a pubblico ufficiale (art. 76 D.P.R. n. 445/00);

DICHIARA 
-	di essere residente a _________________________________________________________

Via___________________________________Cod. Fisc._____________________________

Part. Iva_________________________________(se disponibile)

Tel. n. ___________________________ Pec/email  __________________________

a) I_I  di agire in qualità di persona fisica per proprio nome e conto;

oppure                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

b) I_I  di agire in qualità di titolare della impresa individuale con sede legale in   __________________________________________________________________________     

Via___________________________________Cod.Fisc.______________________________

Part. Iva____________________________________________________________________

Tel. n. ___________________________ Pec/email  _________________________________

      inscritta alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato e Agricoltura di ________________

      ______________________________al n. __________ data___________________________;

oppure

c) I_I di agire in qualità di legale rappresentante dell’impresa __________________________

      ___________________________________________________________________________

con sede legale  in_____________Via__________________________Cod.fisc____________

Tel. n. ___________________________ Pec/email  ___________________________

      inscritta alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato e Agricoltura di ________________

      ______________________________al n. __________ data___________________________;

oppure

      d) I_I di agire in qualità di soggetto mandatario con procura speciale allegata alla                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      presente 
I_I in originale
I_I copia autentica ai sensi dell’art. 18 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, 
Mandante (cognome e nome o ragione sociale) ____________________________________
residente a/sede legale _______________________________________________________
Cod.Fisc.___________________________Part.Iva________________________________;

-	di non essere sottoposto a fallimento e di non trovarsi in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
(in caso di procedimenti, indicare quali) 

-	che nei propri confronti non è stata emessa sentenza definitiva di condanna o decreto penale di condanna divenuta irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 del codice di procedura penale per reati che impediscono di contrarre con la pubblica Amministrazione;
      (in caso siano state emesse indicare quali)

-	che non è soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’art.9 comma 2 lettera c) del D.lgs.8 giugno 2001 n.231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
(in caso di sanzioni indicare quali)
-	di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate in materia di salute e sicurezza;
(in caso siano state commesse indicare quali)

-	di essere in regola con il pagamento delle imposte e delle tasse e dei contributi previdenziali; 
(in caso negativo indicare quali sono le irregolarità)

-	di essere in regola con la legge n.68/1999;
(in caso negativo indicare)

-	di non avere presentato in procedure di gara o comunque esecuzione di contratti pubblici dichiarazioni non veritiere;
(in caso di dichiarazioni non veritiere segnalare quali)

-	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge 19.03.1990 n. 55;
(in caso di violazione segnalare)

-	di non essere reso colpevole di gravi illeciti professionali tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;
      (in caso di gravi illeciti indicare quali)
-	che non sussistono a suo carico situazioni che possano inficiare l’affidabilità, quali l’esistenza di protesti cambiari;
       (in caso di situazioni che inficiano l’affidabilità indicare quali) 
-	che non si è reso responsabile nei confronti della pubblica amministrazione di carenze nell’esecuzione di contratti pubblici che abbiano causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno; 
(in caso di carenze indicare quali)

-	di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per avere presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara; 
(in caso di iscrizione segnalare)

-	di avere tutti i requisiti previsti dalla legge per contrarre con la pubblica amministrazione 
(in caso negativo segnalare le irregolarità).

Data __________

									FIRMA

								________________________

N.B. La dichiarazione dovrà essere accompagnata da fotocopia di documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. 
La dichiarazione dovrà essere sottoscritta in tutte le pagine.