Modello di domanda di partecipazione alla gara

Spett.le 
AZIENDA USL DI BOLOGNA
DIPARTIMENTO TECNICO -PATRIMONIALE
U.O. TECNICA 
VIA ALTURA, 7
40139 BOLOGNA

OGGETTO: PROCEDURA RISTRETTA N. 25/2011 - CONCESSIONE, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT.143 E SS. DEL D.LGS.N.163/2006 E S.M.I., DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA, COSTRUZIONE E GESTIONE DELL’EDIFICIO ATRIO, PARCHEGGIO INTERRATO E PARCHEGGI DIPENDENTI OSPEDALE MAGGIORE DI BOLOGNA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA.

Il sottoscritto		__________________________________________________________________
nato il				__________________ a	______________________________________________
in qualità di		__________________________________________________________________
dell’impresa		__________________________________________________________________
con sede in		____________________________________________ CAP	_________________
via/piazza			__________________________________________________________________
con telefono n.	__________________________________________________________________
con fax n.			__________________________________________________________________
con e-mail		__________________________________________________________________
con codice fiscale ________________________________________________________________
con partita IVA		________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura ristretta indicata in oggetto come (selezionare l’opzione):

	impresa singola
ovvero
	capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito
ovvero
	mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito
ovvero
	capogruppo di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio, formato da:
	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________
ovvero
	mandante di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio

A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata,

DICHIARA E ATTESTA

a)	di essere in possesso dei requisiti economico finanziari e tecnico organizzativi per la partecipazione alla gara, e in particolare:
 il fatturato medio relativo alle attività svolte negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando non è inferiore a € 3.459.627,52;
		 il capitale sociale non è inferiore a € 1.729.813,76;
		 di avere svolto negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando servizi affini a quello previsto dall’intervento per un importo medio non inferiore a € 1.729.813,76;
		 di avere svolto negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando almeno un servizio affine a quello previsto dall’intervento per un importo medio pari ad almeno €. 691.925,50;
		OVVERO, (in alternativa ai quattro requisiti sopra indicati – si veda disciplinare di gara all’art. 2.2. per ulteriori precisazioni)
	 il fatturato medio relativo alle attività svolte negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando non è inferiore a € 5.189.441,28;
		 il capitale sociale non è inferiore a € 2.594.720,64;

b) 	di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per progettazione ed esecuzione  di lavori ex DPR 34/2000, rilasciata da società regolarmente autorizzata (SOA) e in corso di validità, per categorie e classifiche adeguate ai lavori d’appalto e specificamente:

Categoria	Classifica

		

OVVERO

		di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per la sola esecuzione di lavori ex DPR 34/2000, rilasciata da società regolarmente autorizzata (SOA) e in corso di validità, per categorie e classifiche adeguate ai lavori d’appalto e specificamente:

Categoria	Classifica

		

			e di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo costituito o costituendo con il seguente soggetto, incaricato della progettazione esecutiva

______________________________________________________________________
(indicare il nome e cognome ovvero la ragione o denominazione sociale di uno dei soggetti di cui all’art. 90, c. 1, lett. d), e),  f), f-bis) g), h), e allegare la relativa domanda e dichiarazioni; in caso di raggruppamento già costituito, allegare mandato collettivo con rappresentanza-  in caso di + professionisti ognuno dovrà compilare la propria dichiarazione) 

ovvero 
			e di avvalersi del seguente soggetto per la redazione del progetto esecutivo:

_______________________________________________________________________
(indicare il nome e cognome ovvero la ragione o denominazione sociale di uno dei soggetti di cui all’art. 90, c. 1, lett. d), e),  f), f-bis) g), h), e allegare la relativa domanda e dichiarazioni-  in caso di + professionisti ognuno dovrà compilare la propria dichiarazione) 

c) 	di essere in possesso della certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati, anche ai fini dell’applicazione delle disposizioni dell’art. 40 comma 7 del D. Lgs. n. 163/06 come si evince:
		
			dall’attestazione SOA
			ovvero
			dalla copia conforme all’originale del certificato di qualità allegata
			
ovvero
		di non essere in possesso della certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati.

d) 	di avere realizzato, nel quinquennio precedente la data di pubblicazione del bando, una cifra d’affari, ottenuta con lavori svolti mediante attività diretta ed indiretta, non inferiore a € 88.876.686,00.

e1)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni.

e2)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965 n.575;
	e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
•	il titolare o il direttore tecnico (impresa individuale)
•	il socio o il direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
•	gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)
		I nominativi sono indicati al successivo punto p):

ovvero
         	e allega dichiarazioni (selezionare la voce che interessa)
	 del titolare o del direttore tecnico (impresa individuale)
 del socio e del direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
 degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)

e3)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ed, in particolare, che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
	e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
•	il titolare o il direttore tecnico (impresa individuale)
•	il socio o il direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
•	gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)
		I nominativi sono indicati al successivo punto p):

ovvero
         	e allega dichiarazioni (selezionare la voce che interessa)
	 del titolare o del direttore tecnico (impresa individuale)
 del socio e del direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
 degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)

e3.1)	che i provvedimenti indicati nella lettera che precede non sono stati emessi nei confronti di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; o che comunque l’impresa dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; l’esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima
	ovvero
	 che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara

e4)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa;

e5)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;

e6)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara;

e7)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;

e8)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; che non abbia reso false dichiarazioni o prodotto falsa documentazione, con dolo o colpa grave, in ordine al possesso dei requisiti di cui al presente comma, o in ordine alle altre informazioni che, in base alla legge o al regolamento, possono essere chieste dalla stazione appaltante ovvero che non abbia fornito dette informazioni;

e9) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilito;

	e10) 	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e in particolare di aver ottemperato alle disposizioni della legge 23/3/1999, n. 68
		
ovvero
		non essere soggetto alla legge 68/99

e11) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lettera c) del D. Lgs. 8.6.2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del D.L. 4 luglio 2006, n. 223 convertito, con modificazioni, dalla L. 4 agosto 2006 n. 248;

e12) di non aver subito l’applicazione della sospensione o della revoca dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci; nei cui confronti, ai sensi dell’articolo 40, comma 9-quater, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;

e13) di non trovarsi nella condizione di cui all’art. 38, c. 1, lett. m-ter) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. 
(ossia, in quanto siano  stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (Concussione) e 629 (Estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa previste alla lett. b) del medesimo art. 38, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.);

f) 	di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e che formulerà l’offerta autonomamente;
ovvero
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e che formulerà l’offerta autonomamente;
ovvero
	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e che formulerà l’offerta autonomamente;

g)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 1423/56, irrogate nei confronti di un proprio convivente.

h)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze relative a reati che precludono la    partecipazione a gare d’appalto.

i)  di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001

ovvero
			di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso

j)	di osservare all’interno della propria azienda gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

k)	di non incorrere in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’articolo 90, comma 8, del D.lgs.163/2006;

l)	indica i seguenti dati:

Ditta/Ragione/Denominazione sociale: ______________________________________________________	
Indirizzo della sede legale _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Codice attività____________
Tipologia di concorrente _______________________________________
Volume d’affari relativo all’ultimo bilancio depositato__________________
Capitale sociale __________________
Referente per l’amministrazione ____________________________________________________
Telefono ___________________________ Fax _______________________________________
Codice fiscale _______________________________ Partita IVA __________________________
INAIL ____________________ INPS ____________________

m) 	di aderire ai seguenti Consorzi: (segue elenco)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ovvero
	di non aderire ad alcun Consorzio

n) 	di appartenere, con riferimento all’art.34 D.Lgs.163/06, alla seguente tipologia di Consorzio:
		__________________________________________________________________________

		che il consorziato per cui il consorzio concorre è:
			_______________________________________________________________________
			
		ovvero
		che non si tratta di Consorzio ex art.34, comma 1, lettere b) e c),
		
ovvero
		di non partecipare in qualità di Consorzio

o) 	 (in caso di associazione temporanea, consorzio o GEIE non ancora costituiti) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo alla seguente impresa:
		in caso di associazione temporanea o di consorzi di cui all’art.34 comma 1 lettere d), e) ed f) D.Lgs.163/06 di tipo orizzontale indicare anche le percentuali di partecipazione al raggruppamento posseduta da ciascuna impresa, ai sensi dell’art.92 comma 2 D.P.R.n.207/2010; 
Il Raggruppamento è costituito come segue:
Capogruppo ___________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____

		in caso di associazione temporanea o di consorzi di cui all’art.34 comma 1 lettere d), e) ed f) D.Lgs.163/06 di tipo verticale indicare le categorie assunte da ciascun partecipante, ai sensi dell’art.92 comma 3 D.P.R.n.207/2010; 
Il Raggruppamento è costituito come segue:
Capogruppo ___________________________________categoria _____
Mandante _____________________________________categoria _____
Mandante _____________________________________categoria_____
Mandante _____________________________________categoria _____
Mandante _____________________________________categoria _____

ovvero
		che l’Associazione Temporanea è già costituita e si allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata
		
ovvero
	che il Consorzio o il GEIE è già costituito e si allega l’atto costitutivo in copia autentica del Consorzio o del GEIE
		
ovvero
		di partecipare come impresa singola

p)	che l’impresa è iscritta nel registro delle Imprese della Camera di Commercio di 
__________________________________________________________________

		ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):	
			
Attività		

	
Numero di iscrizione		
data di iscrizione		
Durata della ditta/data termine		
Forma giuridica		

titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari
	
Nominativo	Qualifica	Data e luogo di nascita	Codice fiscale	

				

				
				
ovvero
		e allega copia conforme o originale del certificato Camera di Commercio di data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di presentazione della presente domanda;

q)	di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del Dlgs 196/2003, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto; 
r)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando e nel disciplinare di gara;
s)	 che intende eventualmente subappaltare le seguenti lavorazioni, riservandosi di specificare ulteriormente in sede di presentazione dell’offerta (si rammenta l’obbligatorietà, a pena di esclusione, di indicare, qualora il concorrente fosse sprovvisto delle relative qualificazioni, quali subappaltabili, le lavorazioni rientranti nelle categorie OG3, OS4,OS28 e OS30, che, in quanto a qualificazione obbligatoria, potranno essere eseguite esclusivamente da impresa in possesso della relativa qualificazione ed in grado di rilasciare le relative dichiarazioni di conformità; si precisa che il concorrente potrà indicare come subappaltabili il 30% della categoria prevalente e della categoria OS21; lo stesso dovrà altresì indicare, quali subappaltabili, a pena di esclusione, qualora fosse sprovvisto delle relative abilitazioni, anche le lavorazioni che dovranno obbligatoriamente essere eseguite da soggetto abilitato ex D.M.n.37/2008)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ovvero
	 che non intende subappaltare alcuna lavorazione
t)	 di essere in possesso delle abilitazioni richieste dal DM 37/2008
ovvero
 di non essere in possesso delle abilitazioni richieste dal DM 37/2008, ma che le relative lavorazioni saranno eseguite da soggetti abilitati e in grado di rilasciare le necessarie certificazioni;
u)	di autorizzare espressamente per tutte le comunicazioni inerenti la procedura in oggetto, ivi incluse quelle di cui all’art.79 del D.Lgs.n.163/2006 e s.m.i., l’impiego del fax il cui numero ha riportato all’esterno del plico e di essere consapevole che l’utilizzo del fax produrrà i medesimi effetti della raccomandata, di non avere nulla da eccepire al riguardo, manlevando la stazione appaltante da ogni danno o molestia al riguardo; il numero del fax è il seguente _______________
v)	di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche;
w)	di essere edotto del fatto che la stazione appaltante potrà:
•	revocare la procedura di gara prima del termine per la presentazione delle offerte, qualora mutino le circostanze di fatto che ne rendono opportuno l’esperimento, dandone comunicazione con le modalità prescritte per la pubblicazione del bando di gara;
•	prorogare il termine per la presentazione delle offerte, dandone comunicazione con le modalità impiegate per la pubblicazione del bando di gara;
•	non far luogo alla seduta di gara, una volta scaduto il termine per la presentazione delle domande o delle offerte, ovvero differire la seduta ad altra data, dandone comunicazione ai partecipanti all’indirizzo riportato nei plichi;
•	non procedere all’aggiudicazione, qualora mutino le circostanze di fatto che la rendono opportuna o qualora sopravvengano motivi di interesse pubblico ovvero in caso di nuova valutazione dell’interesse pubblico ;
•	sospendere e/o annullare in via di autotutela, con atto motivato, il  procedimento di gara;
•	procedere all’aggiudicazione anche in presenza di una sola offerta valida, purché ritenuta congrua e conveniente per l’amministrazione,
•	revocare il bando di gara e gli atti successivi, in presenza di concreti motivi di interesse pubblico, tali da rendere inopportuna o anche solo da sconsigliare la prosecuzione della gara,
e di non avere nulla da eccepire al riguardo e di rinunciare a qualsiasi pretesa o diritto, manlevando la stazione appaltante da ogni danno o molestia al riguardo.

Data _______________________________

Timbro dell’impresa e firma del Legale Rappresentante

____________________________________