Allegato A 
Schema Domanda/Offerta 

						
Applicare una marca 
da bollo da Euro 16,00     							

							Bologna, li

							ALL’ U.O.C. PATRIMONIO
							Azienda USL di Bologna
Via Gramsci n. 12
							40121 BOLOGNA    

Oggetto:	Domanda/Offerta per l'affitto di terreni per la coltivazione agricola adiacenti all’Ospedale di Bentivoglio, siti in Comune di Bentivoglio (Bo), Via Marconi, annata agraria 2017-2018 e 2018-2019, di cui al bando del 16.10.2017. Prezzo a base della selezione per ogni singola intera annata agraria (Ha 12.78.68 x € 650,00 = € 8.311,42).

Il sottoscritto__________________________________nato a ____________________

il___________________  informato e consapevole che:

-	l’AUSL di Bologna è tenuta ad effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 D.P.R. n. 445/00);

-	qualora dai controlli di cui sopra emerga la non veridicità totale o parziale del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici conseguenti ad ogni provvedimento già emanato o emanando sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/00); 

-	chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e le dichiarazioni rese sono considerate come fatte a pubblico ufficiale (art. 76 D.P.R. n. 445/00);

DICHIARA
di essere  residente a ______________________________________________________

Via___________________________________Cod.Fisc.___________________________

Part. Iva_________________________________(se disponibile)

Tel. n. ___________________________ Fax  ____________________________

C H I E D E

l’assegnazione in affitto dei terreni per la coltivazione agricola adiacenti all’Ospedale di Bentivoglio, siti in Comune di Bentivoglio (Bo), Via Marconi, a tal fine OFFRE UN AUMENTO di Euro________(in lettere Euro:_______________________) per Ha catastale oltre il canone base per ogni singola annata agraria di Euro 650,00/Ha catastale. 
(L’aumento dovrà essere pari almeno a € 6,00 o multiplo di € 6,00. Gli importi sono da intendersi escluse le imposte).

Al fine di determinare il punteggio totale che concorrerà alla formazione della graduatoria di assegnazione secondo le modalità del Bando, il sottoscritto dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi dell’art. 75 D.P.R. n. 445/00, quanto segue: (barrare il quadrato che interessa)

1.	Di possedere i seguenti REQUISITI:					
						
1.1	imprenditore agricolo professionale a titolo principale ai sensi di quanto previsto dall’art. 1 del D.Lgs. 99/2004 e come integrato dal Dlgs. 101/2005					
	PUNTI	6				
						
1.2	oppure appartenente ad  altra categoria					
	PUNTI	2				

2.  	di essere conduttore di terreni, oggetto del presente avviso, con contratto in scadenza entro il _________ 					
	PUNTI	2				

3.  	Di possedere i requisiti previsti dall’art. 1 del D.Lgs. 99/2004:					
						
3.1				se persona fisica di età inferiore a 40 anni, il requisito è realizzato anche se solo uno dei soggetti facenti parte del nucleo familiare, diverso dal capofamiglia, abbia un’età inferiore a 40 anni; in ogni caso è indispensabile l’iscrizione negli elenchi previdenziali INPS Elenco Coltivatori Diretti o I.A.P. 					
	PUNTI	2				
						
3.2 	se società di persone, almeno un socio di età inferiore a 40 anni iscritto negli elenchi previdenziali INPS Elenco Coltivatori Diretti o I.A.P.					
	PUNTI	2				

	

					
3.3	se società di capitali, amministratore delegato di età inferiore ad anni 40 iscritto negli elenchi previdenziali INPS Elenco Coltivatori Diretti o I.A.P.	

	PUNTI	2				
						
3.4 	se cooperativa agricola di conduzione terreni almeno 1/5 soci attivi di età inferiore a 40 anni						
	PUNTI	2				
						
4.	di condurre già un fondo confinante contiguo e di appartenere ad una delle categorie di cui ai punti 1.1;3.2;3.3;3.4 
					
	PUNTI	2				

						
	Da compilarsi a cura dell’Azienda USL: 					

OFFERTA AUMENTO (A):

Per ogni aumento di Euro 6,00/Ha sul prezzo posto a base d'asta punti 0,25

Aumento offerto € __________/Ha =_________X  0,25=
                                                                                              
                                                                                             Punti (A)       					

PUNTEGGIO REQUISITI (B):                                      Punti (B)  

	

PUNTEGGIO TOTALE (A+B)					

Dichiara:

- di obbligarsi alla riconsegna del terreni, alla scadenza contrattuale, nel medesimo stato di manutenzione riscontrato al momento della consegna fatto salvo quanto indicato nel bando;

- ogni eventuale comunicazione relativa al presente avviso dovrà essere inviata al seguente indirizzo (indicare anche il recapito fax) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- il c/c bancario sul quale eventualmente effettuare i versamenti in restituzione del deposito cauzionale infruttifero, è il seguente n. ___________, alle seguenti coordinate bancarie:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

- di impegnarsi alla sottoscrizione del contratto di affitto entro il termine che sarà fissato inderogabilmente, pena decadenza, dall’Azienda;

- che tutte le imposte, tasse e contributi saranno a carico del conduttore, secondo la normativa di legge in materia;

- di essersi recato, direttamente o a mezzo terzi, sul posto dove sono ubicati i terreni oggetto di assegnazione e di aver preso diretta conoscenza degli stessi con le inerenti servitù passive ed attive, se ed in quanto esistenti, o aventi ragione legale di esistere ivi compresa la consistenza del bene, lo stato di fatto e di diritto, la situazione urbanistica, catastale, lo  stato di manutenzione, le lavorazioni effettuate e le coltivazioni in atto;

-	di aver preso atto ed accettare che i terreni sono affittati a corpo e non a misura, nello stato di fatto e di diritto in cui si trova onde ogni eccesso o difetto rispetto alla superficie indicata non comporterà alcuna variazione del canone e delle altre condizioni del contratto;

-	di accettare, in caso di assegnazione della conduzione dei terreni, le seguenti modalità di pagamento: 

-	per l’annata agraria 2017-2018 il 50% dell’importo alla sottoscrizione del contratto di affitto e il 50% dell’importo al 30.09.2018;
-	per la successiva annata agraria il 50% dell’importo in data 11.11.2018 e il 50% dell’importo al 30.09.2019;

- di avere preso visione e conoscenza di tutte le condizioni e modalità previste dal Bando, dallo schema di contratto e di accettarle integralmente ed incondizionatamente;

Si allega copia fotostatica di valido documento di identità.

La presente domanda/offerta congiuntamente alla sottoscrizione del bando, è vincolante per l’offerente fin dalla presentazione della stessa, ed è da intendersi valida per un periodo pari a 120 giorni dalla data di scadenza del bando.

									IL RICHIEDENTE

								________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL Dlgs 30.06.2003 n. 196. 
Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs 30.06.2003 n. 196 (denominato Codice Privacy) i dati personali forniti saranno raccolti presso l’U.O.C. Patrimonio dell’Azienda USL di Bologna, in banca dati sia automatizzata che cartacea, per le finalità inerenti le attività di affittanza (incluse le finalità amministrativo-contabili e fiscali) e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dall’art.11 del citato Dlgs 30.6.2003 n. 196, tutte le operazioni o complesso di operazioni previste dall’art. 4 del D.lgs n. 196/2003 necessarie al trattamento in questione.
I dati conferiti saranno trattati con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, comunque mediante strumenti ritenuti idonei a garantire la sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato ai sensi e per gli effetti delle relative disposizioni contenute nel D.lgs n. 196/2003.
Le medesime condizioni di riservatezza e sicurezza saranno garantite, anche successivamente, a seguito di eventuale instaurazione di rapporto contrattuale, per la gestione dello stesso.
I dati oggetto di trattamento non saranno sottoposti ad accesso alcuno tranne che per i casi previsti dalla normativa vigente in materia, in particolare dall’art. 22 della legge n. 241/1990 e successive modificazioni ed integrazioni.
I dati personali potranno essere oggetto di comunicazione per le sole finalità sopra esposte  e nei limiti consentiti dalla normativa a:
- responsabili e incaricati di trattamento di articolazioni organizzative dell’Azienda USL di Bologna;
- a legali incaricati per la tutela dell’Azienda USL di Bologna in sede giudiziaria;
- all’Autorità Giudiziaria nei casi espressamente previsti dalla legge;
- alla Pubblica Sicurezza, alle OO.SS. di categoria, al Sindaco ed ai Comuni ove è ubicato il bene, alla Prefettura;
- ai responsabili esterni di trattamento dei dati personali.
Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l’esclusione della procedura.
L’interessato è titolare di diritti di cui all’art. 7 del Codice Privacy, per cui, previa richiesta (mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica) rivolta al titolare o al responsabile del trattamento può:
a) 	conoscere, mediante accesso, l’origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, gli estremi identificativi dei soggetti che li trattano;
b)	ottenere l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati che lo riguardano, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, se contenuti in documenti suscettibili di tali modificazioni;
c)	opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. 
Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna
Responsabile del trattamento: Dr. Nicola Stigliano, Direttore U.O.C. Patrimonio

Data _______     FIRMA (per esteso e leggibile) ____________________________