ATTENZIONE: I SOGGETTI SOTTO INDIVIDUATI DOVRANNO COMPILARE IL PRESENTE FAC-SIMILE
 ESCLUSIVAMENTE
 QUALORA IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA O LA PERSONA AVENTE I POTERI DI IMPEGNARLA NON INTENDA DICHIARARE LE CONDIZIONI DI CUI AL PUNTO 4) LETT. B DELLA LETTERA DI INVITO ANCHE PER LORO 

Allegato B - Modulo dichiarazioni punto 4) lett. b) 

Spett.le
AZIENDA U.S.L. di BOLOGNA
Servizio Acquisti Metropolitano
Via Gramsci, 12 – 
40121 Bologna - ITALIA

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’ACQUISIZIONE IN NOLEGGIO DI ATTREZZATURE HARDWARE E SOFTWARE PER LA STAMPA DIGITALE PRESSO IL CENTRO STAMPA UNIFICATO DELL’AZIENDA USL DI BOLOGNA E AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA, DEI SERVIZI DI STAMPA DIGITALE, MANUTENZIONE E ASSISTENZA FULL-RISK, SUPPORTO E FORMAZIONE

Avvertenze: la successiva dichiarazione dovrà essere resa singolarmente da ognuno dei seguenti soggetti:
titolare e direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; un socio e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari e direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione e di vigilanza e soggetti muniti di potere di rappresentanza, di direzione e di controllo, direttore tecnico e socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio

Il/la sottoscritto/a  _______________________________________________________

Nato/a a ___________________ il ___________________________________________

residente a ______________________________________________________________

Via ____________________________________________________________________ 

C.F.____________________________________________________________________

in qualità di ______________________________________________________________ 

della Ditta _______________________________________________________________

sede legale ______________________________________________________________

valendomi delle disposizione di cui all’art.46 del D.P.R.28/12/00 N.445, consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 della Legge indicata per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la mia personale responsabilità

DICHIARA

	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all’art. 80, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g) del D.lgs 50/2016

 ovvero di trovarsi nelle seguenti situazioni:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

LUOGO E DATA						IL DICHIARANTE
_________________________________________
    Firma ai sensi dell’art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445

Allegata copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore

Ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.30/06/03 n.196 (denominato “Codice privacy”) i dati personali forniti saranno raccolti presso il Servizio Acquisti Metropolitano, in banca dati sia automatizzata che cartacea, per le finalità inerenti la gestione della procedura di gara (incluse le finalità amministrativo-contabili) e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dall’art.11 del citato D.Lgs.n.196/03, tutte le operazioni o complesso di operazioni previste dall’art.4 della medesima normativa necessarie al trattamento in questione. 
I dati conferiti saranno trattati con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, comunque mediante strumenti ritenuti idonei a garantire la sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato ai sensi e per gli effetti delle relative disposizioni contenute nel D.Lgs.n.196/03.
Le medesime condizioni di riservatezza e sicurezza saranno garantite, anche successivamente, a seguito di eventuale instaurazione di rapporto contrattuale, per la gestione dello stesso.
I dati oggetto di trattamento non saranno sottoposti ad accesso alcuno tranne che per i casi previsti dalla normativa vigente in materia, in particolare dall’art.22 della L.241/90.
I dati personali potranno essere oggetto di comunicazione per le sole finalità sopra esposte e nei limiti consentiti dalla normativa:
-	a responsabili e incaricati di trattamento di articolazioni organizzative dell’Azienda USL di Bologna;
-	a legali incaricati per la tutela dell’Azienda USL di Bologna in sede giudiziaria;
-	all’Autorità Giudiziaria nei casi espressamente previsti dalla Legge.
Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l’esclusione dalla procedura.
L’interessato è titolare di diritti di cui all’art.7 del Codice Privacy, per cui, previa richiesta (mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica) rivolta al titolare o al responsabile di trattamento, può:
a)	conoscere, mediante accesso, l’origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, gli estremi identificativi dei soggetti che li trattano;
b)	ottenere l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati che lo riguardano, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge se contenuti in documenti suscettibili di tali modificazioni;
c)	opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.

Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna.
Responsabile del trattamento: Dott.ssa Rosanna Campa, Direttore del Servizio Acquisti Metropolitano.