Spett.le 
Azienda Usl di Bologna
Dipartimento Tecnico-Patrimoniale
via Altura n.7
40139 Bologna

OGGETTO: PROCEDURA APERTA N.51/2016: PARTENARIATO PUBBLICO PRIVATO, INDETTO AI SENSI DEGLI ARTT.180 E SS. DEL D.LGS.50/2016 PER PROGETTAZIONE DEFINITIVA E ESECUTIVA, COSTRUZIONE E GESTIONE DELL’IMPIANTO DI TRIGENERAZIONE DELL’OSPEDALE MAGGIORE DI BOLOGNA. 

Il sottoscritto	_____________________________________________________________
nato il	________________________ a __________________________________________
in qualità di _________________________________________________________________
dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________ CAP_________________  
via/piazza   _________________________________________________________________
con telefono n.	______________________________________________________________
con fax n.  __________________________________________________________________
con e-mail   _________________________________________________________________
con codice fiscale _____________________________________________________________
con partita IVA _______________________________________________________________
che partecipa alla procedura aperta indicata in oggetto come (selezionare l’opzione):
	impresa singola	
ovvero
	capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o  di un GEIE già costituito	
ovvero
	mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o  di un GEIE già costituito	
ovvero
	capogruppo di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio, formato da:	

		
ovvero
	mandante di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio	

AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38, COMMA 3, 47 E 48 DEL DPR 445/2000 E CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL'ARTICOLO 76 DELLA NORMA CITATA, 

DICHIARA/DICHIARANO

che l’importo degli oneri di sicurezza da rischio specifico (cd “oneri aziendali) di cui all’art.95 comma 10 del D.Lgs. 50/2016 è pari a Euro ______________________ ed è già compreso nei prezzi unitari offerti in sede di gara per i vettori energetici.

Data _______________________________

Timbro dell’impresa e firma del Legale Rappresentante
____________________________________

N.B. In caso di associazione temporanea di imprese non ancora costituita la presente dichiarazione deve essere resa e sottoscritta in calce da tutte le imprese componenti il raggruppamento