MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONI A CORREDO

Spett.le 
Azienda Usl di Bologna
Dipartimento Tecnico-Patrimoniale
Area Dipartimentale Tecnica
via Altura n.7
40139 Bologna

OGGETTO: PROCEDURA APERTA N.51/2016: PARTENARIATO PUBBLICO PRIVATO, INDETTO AI SENSI DEGLI ARTT.180 E SS. DEL D.LGS.50/2016 PER PROGETTAZIONE DEFINITIVA E ESECUTIVA, COSTRUZIONE E GESTIONE DELL’IMPIANTO DI TRIGENERAZIONE DELL’OSPEDALE MAGGIORE DI BOLOGNA

DOMANDA DEL PROGETTISTA ESTERNO
Il sottoscritto		__________________________________________________________________
nato il				__________________ a	______________________________________________
residente/domiciliato in		__________________________________ CAP	_________________
via/piazza			__________________________________________________________________
telefono n.	________________
fax n.	____________________ 
e-mail		__________________________________________________________________
codice fiscale ________________________________________________________________
partita IVA		________________________________________________________________

CHIEDE

(selezionare l’opzione):

	di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in associazione temporanea con il concorrente denominato __________________________________________________________
che ha sede legale in _____________________________________________________________ 
ovvero
	di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in quanto indicato dal concorrente denominato ____________________________________________________________________
che ha sede legale in _____________________________________________________________ 

nella sua qualità di:

	libero professionista singolo o associato (art. 46, c.1, lett. a) D.Lgs. 50/2016) ovvero socio di società di professionisti (art. 46, c.1, lett. b) D.Lgs. 50/2016) – Le dichiarazioni devono essere rese dal professionista persona fisica che svolgerà le prestazioni di progettazione
ovvero
	legale rappresentante o procuratore (in tal caso, allega procura) di società di ingegneria (art. (art. 46, c.1, lett. c) D.Lgs. 50/2016) – Inoltre le dichiarazioni di cui alle lettere a) e b) del presente modello dovranno essere rese anche dal professionista persona fisica che eseguirà le prestazioni di progettazione se diverso dal legale rappresentante o procuratore della società
ovvero
	prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabiliti in altri Stati membri (art. 46, c.1, lett. d) D.Lgs. 50/2016) - In tal caso si barri anche l’opzione relativa alla propria natura giuridica
ovvero
	capogruppo di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere a), b), c), d) dell’art. 46, comma 1, D.Lgs. 50/2016 incaricato della progettazione esecutiva - Ogni soggetto facente parte dell’associazione o del consorzio dovrà compilare la propria domanda; se trattasi di persona giuridica a mezzo di legale rappresentante o procuratore; il professionista persona fisica che eseguirà le prestazioni di progettazione dovrà comunque rendere le dichiarazioni di cui alle lettere a) e b) del presente modello
ovvero
	mandante di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere a), b), c), d) dell’art. 46, comma 1, D.Lgs. 50/2016 incaricato della progettazione esecutiva - Ogni soggetto facente parte dell’associazione o del consorzio dovrà compilare la propria domanda; se trattasi di persona giuridica a mezzo di legale rappresentante o procuratore; il professionista persona fisica che eseguirà le prestazioni di progettazione dovrà comunque rendere le dichiarazioni di cui alle lettere a) e b) del presente modello
ovvero
	componente di un consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria (art. 46, c.1, lett. f) D.Lgs. 50/2016) - Se costituiti ex articolo 2612 C.C, le dichiarazioni dovranno essere rese dai soggetti di cui al n. 4) del medesimo articolo 2612 C.C.; altrimenti da ciascuna società di professionisti o società di ingegneria, per il tramite dei soggetti sopra indicati con riferimento a ciascuna tipologia di concorrente

o altro (indicare)

A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata, 

DICHIARA E ATTESTA

a)	di essere iscritto all’albo degli ingegneri o dei periti industriali ovvero all’albo delle figure professionali competenti (indicare quali) ___________________________ della provincia di _____________ al numero_______________ e di essere abilitato alla redazione e sottoscrizione di progetti comprendenti le opere oggetto della gara e allo svolgimento delle attività afferenti la prevenzione incendi di cui alla legge 818/84 (prativa VVF) e di essere altresì abilitato alla redazione del piano di sicurezza e di coordinamento - Si rammenta la possibilità di indicare anche più professionisti per la redazione del progetto e del piano; in tale eventualità ciascun professionista dovrà compilare e sottoscrivere la sua dichiarazione;

b)	di ritenersi sin d’ora direttamente e personalmente responsabile della correttezza e conformità alle norme vigenti ed alle regole dell’arte degli elaborati di progetto, che i parametri e i dati che assumerà a base dei calcoli sono quelli previsti dalla normativa vigente al momento della progettazione, che i criteri adottati per il calcolo sono riconducibili alla normativa attuale e/o alla prassi consolidata, che le fonti dei dati, e i metodi di calcolo recepiti da tali fonti, sono validi ed adatti al campo d’impiego in esame e che le normative che verranno adottate saranno valide al momento della redazione degli elaborati del progetto definitivo e esecutivo;

c1)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:
•	delitti, consumati o tentati, di cui agli art.416, 416 bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416 bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art.74 del DPR 9 ottobre 1990 n.309, dall’art.291- quater del DPR 23 gennaio 1973 n.43 e dall’art.260 del D.lgs. 3 aprile 2006 n.152 in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale quale definita all’art.2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
•	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317,318, 319, 319 ter, 319 quater, 320, 321, 322, 322 bis, 346 bis, 353, 353 bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art.2635 del codice civile;
•	frode ai sensi dell’art.1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità Europee;
•	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
•	delitti di cui agli articoli 648 bis, 648 ter e 648 ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti dall’art.1 del D.lgs. 22 giugno 2007 n.109 e s.m.;
•	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D.Lgs.4 marzo 2014 n.24;
•	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
	e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
•	[cancellare o barrare le voci che non interessano]
			il titolare e il direttore tecnico (impresa individuale)	
			i soci e il direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)	
			I soci accomandatari e il direttore tecnico (società in accomandita semplice)	

	i membri del consiglio di amministrazione muniti di poteri di rappresentanza, direzione o di vigilanza ovvero i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, direzione o di controllo ovvero il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)	

DI CUI RIPORTA LE GENERALITA’ COME SEGUE:

Nominativo	Qualifica	Data  e luogo di nascita	Codice fiscale	

				

Ovvero

			e allega dichiarazioni: (selezionare la voce che interessa)	
			del titolare e del direttore tecnico (impresa individuale)	
			dei soci e del direttore tecnico (società in nome collettivo)	
			dei soci accomandatari e del direttore tecnico (società in accomandita semplice)	
			dei membri del consiglio di amministrazione muniti di poteri di rappresentanza, direzione o di vigilanza ovvero dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, direzione o di controllo ovvero del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)	

 che i provvedimenti indicati nella lettera c1) che precede non sono stati emessi nei confronti di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; o che comunque vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; (l’esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; in tale eventualità dichiarare espressamente in quale tipologia si rientra)
ovvero
 che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;

(N.B. se l’impresa si trova in una delle situazioni di cui alla lettera c1) limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato è ammessa a provare di avere risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall’illecito e di avere adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti. In questi casi la stazione appaltante verifica se le misure adottate siano sufficienti ad evitare l‘esclusione del concorrente. Ad ogni modo un’impresa esclusa con sentenza definitiva dalla partecipazione alle procedure d’appalto non può avvalersi di tali possibilità nel corso del periodo di esclusione derivante dalla sentenza)
 
c2)	che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art.67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n.159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art.84 comma 4 del medesimo Decreto; 

c3)	che non ha commesso violazione gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. (Costituiscono gravi infrazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all’importo di cui all’art.48 bis commi 1 e 2 bis del DPR 29 settembre 1973 n.602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC) di cui all’art.8 del Decreto del Ministero del lavori e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla GU n.125 dell’1 giugno 2015. L’esclusione non opera nei confronti di colui che ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l’impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande);

c4)	di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavori nonché agli obblighi di cui all’art.30 comma 3 del D.lgs. n.50/2016;

c5)	 (se e in quanto pertinente) che non si trovi in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall’art.110 del D.lgs. n.50/2016;

c6)	di non aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. (rientrano in tale casistica: le significative carenze nell’esecuzione di un precedente contratto d’appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all’esito di un giudizio, ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di un proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione ovvero l’omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione);

c7)	di non trovarsi in situazione di conflitto d’interesse ai sensi dell’art.42 comma 2 del D.lgs. n.50/2016;

c8)  di non essere stato coinvolto nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’art.67 del D.lgs. n.50/2016;
oppure
di essere stato coinvolto nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’art.67, ma che ciò non ha determinato alcuna distorsione della concorrenza;

c9)  che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lettera c) del D.lgs. 8.6.2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.lgs. n.81/2008;

c10) di non essere iscritto nel casellario informativo tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per avere presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione;

c11) di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art.17 della legge 55/90 (l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa);

c12) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e in    particolare di aver ottemperato alle disposizioni della legge 23/3/1999, n. 68;
	ovvero
	non essere soggetto alla legge 68/99;

c13)  di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (Concussione) e 629 (Estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;
oppure
  pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (Concussione) e 629 (Estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. (La circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio);

c14) 	di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;

N.B. se l’impresa si trova in una delle situazioni di cui alla lettera c4), c5), c6), c7), c8), c9), c10), c11), c12), c13), c14) limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato è ammessa a provare di avere risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall’illecito e di avere adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti. In questi casi la stazione appaltante verifica se le misure adottate siano sufficienti ad evitare l‘esclusione del concorrente. Ad ogni modo un’impresa esclusa con sentenza definitiva dalla partecipazione alle procedure d’appalto non può avvalersi di tali possibilità nel corso del periodo di esclusione derivante dalla sentenza)

d)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 6 del D.Lgs.159/2011, irrogate nei confronti di un proprio convivente;

e)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze relative a reati che precludono la partecipazione alle gare;

f)	di non incorrere in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’articolo 24, comma 7, del D.lgs. 50/2016;

g)	 	 (qualora si tratti di raggruppamento di professionisti non ancora costituito, ai sensi dell’articolo 46, del d. lgs. 50/2016) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo al seguente soggetto: _____________________________________________

	Il Raggruppamento temporaneo di professionisti è costituito come segue:
Capogruppo ____________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione

Ovvero

 in caso di altro soggetto di cui al comma 1 del medesimo art. 46, che partecipa alla gara in associazione temporanea d’imprese non ancora costituita con il soggetto che assume l’esecuzione dei lavori

Associazione tra professionista e concorrente realizzatore e gestore
Capogruppo _______________________________________
Mandante _________________________________________
Mandante ____________________________________

N.B. Se Il Professionista che espleterà i servizi di ingegneria la progettazione è un raggruppamento temporaneo di professionisti che a sua volta partecipa in associazione temporanea con il realizzatore e gestore della concessione vanno compilate entrambe le sezioni precedenti.

ovvero
	che l’Associazione Temporanea (tra professionisti o tra progettista ed esecutore) è già costituita e si allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata
ovvero
	che il Consorzio o il GEIE (tra professionisti o tra progettista ed esecutore)è già costituito e si allega l’atto costitutivo in copia autentica del Consorzio o del GEIE	
ovvero
	di partecipare come soggetto indicato dal concorrente esecutore di lavori e non in associazione temporanea di impresa

h)	di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi della legge 196/2003, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto;

i)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto posto a base di gara e di ritenere la progettazione definitiva ed esecutiva realizzabile nei termini prescritti nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale e nello schema di convenzione, alle condizioni prescritte dalla legge e dagli altri elaborati del progetto posto a base di gara;

j)	di essere a conoscenza che l’Azienda Usl ha la facoltà di procedere all’esecuzione anticipata del contratto - ove sussistano i relativi presupposti di legge - nelle more della verifica del possesso dei prescritti requisiti e della stipula del contratto, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 32 commi 8 ultimo periodo del D.Lgs. n. 50/2016, di aver tenuto conto di ciò e di non aver nulla da eccepire al riguardo;

k)	il nominativo della persona fisica incaricata dell'integrazione tra le varie prestazioni specialistiche relative alla progettazione dell’intervento e di tutti gli altri progettisti, con indicazione dei rispettivi ruoli, ivi compreso il coordinatore per la sicurezza in fase di progettazione (qualora esse siano svolte da più persone fisiche; in alternativa il nominativo del progettista).
Indicare: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

l)	di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche;

m)	di essere edotto degli obblighi di condotta previsti dal DPR n.62 del 16 aprile 2013 “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici a norma dell’articolo 54 del D.Lgs.n.165/2001”, di assicurare, in caso di aggiudicazione, l’ottemperanza pedissequa agli stessi ai sensi di quanto disposto dall’art.2 comma 3 del medesimo DPR e di essere consapevole che la violazione sarà considerata grave inadempimento contrattuale e come tale legittimerà l’Azienda Usl di Bologna ad esperire la procedura di risoluzione contrattuale.
Data _______________________________

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

____________________________________

N.B1: si rammenta che, in caso di associazione temporanea da costituirsi o consorzio ex art.45 del D.lgs. n.50/2016 non costituito, ogni soggetto facente parte dell’associazione o del consorzio, dovrà presentare la propria domanda di ammissione ed effettuare le necessarie dichiarazioni a corredo;

N.B2: la dichiarazione deve essere accompagnata da fotocopia di documento di riconoscimento del sottoscrittore. Qualora venga sottoscritta da un procuratore viene altresì trasmessa relativa procura in originale o copia autentica.

N.B3: la dichiarazione va firmata in tutte le pagine.