MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONI A CORREDO

Spett.le 
Azienda Usl di Bologna
Dipartimento Tecnico-Patrimoniale
Area Dipartimentale Tecnica
via Altura n.7
40139 Bologna

OGGETTO: PROCEDURA APERTA N.51/2016: PARTENARIATO PUBBLICO PRIVATO, INDETTO AI SENSI DEGLI ARTT.180 E SS. DEL D.LGS.50/2016 PER PROGETTAZIONE DEFINITIVA E ESECUTIVA, COSTRUZIONE E GESTIONE DELL’IMPIANTO DI TRIGENERAZIONE DELL’OSPEDALE MAGGIORE DI BOLOGNA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA
Il sottoscritto		__________________________________________________________________
nato il				__________________ a	______________________________________________
in qualità di		__________________________________________________________________
dell’impresa		__________________________________________________________________
con sede in		____________________________________________ CAP	_________________
via/piazza			__________________________________________________________________
con telefono n.	__________________________________________________________________
con fax n.			__________________________________________________________________
con e-mail		__________________________________________________________________
con e-mail pec  __________________________________________________________________
con codice fiscale ________________________________________________________________
con partita IVA		________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta  indicata in oggetto come (selezionare l’opzione):

	impresa singola
ovvero
	capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito
ovvero
	mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito
ovvero
	capogruppo di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio, formato da:
	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________
ovvero
	mandante di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio

A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata, 

DICHIARA E ATTESTA

a)	 di essere in possesso dei requisiti economico finanziari e tecnico organizzativo per la partecipazione alla gara in oggetto ed in particolare di:
1.	capitale sociale non inferiore ad un ventesimo dell’investimento previsto per l’intervento e quindi non inferiore a € 128.585,00;
2.	svolgimento negli ultimi cinque anni di servizi affini a quello previsto dall’intervento per un importo medio non inferiore al 5% dell’investimento e quindi per un importo medio non inferiore a € 128.585,00; a tale riguardo il concorrente dovrà specificare per ciascun servizio il committente, l’oggetto ed il relativo importo;
3.	svolgimento negli ultimi cinque anni almeno di un servizio affine a quello previsto dall’intervento per un importo medio pari ad almeno il 2% dell’investimento e quindi per un importo medio pari ad almeno € 51.434,00; a tale riguardo il concorrente dovrà specificare per ciascun servizio il committente, l’oggetto ed il relativo importo;

b)	 	 di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per le prestazioni di progettazione ed esecuzione dei lavori ex DPR 207/2010, rilasciata da società regolarmente autorizzata (SOA) e in corso di validità, per categorie e classifiche adeguate ai lavori e specificamente:

Categoria	Classifica

		

			
e di volersi avvalere per l’esecuzione della progettazione del proprio staff di progettazione

Ovvero

b)	 di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per le prestazioni di progettazione ed esecuzione dei lavori ex DPR 207/2010, rilasciata da società regolarmente autorizzata (SOA) e in corso di validità, per categorie e classifiche adeguate ai lavori e specificamente:

Categoria	Classifica

		

			
		e:
 di volersi avvalere per le attività di progettazione di soggetti di cui all’articolo 46 comma 1, lettere a), b), c), d), e), f) – di cui indica le generalità, i quali redigono la propria domanda secondo il modello Abis (allegato 3- disciplinare di gara);
ovvero	
		(non è obbligatorio costituirsi in ATI con il progettista, ma una facoltà per il concorrente)
di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo (costituito o costituendo) con soggetti di cui all’articolo 46, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f) – di cui indica le generalità, i quali redigono la propria domanda secondo il modello Abis (Allegato 3 del disciplinare di gara);

Ovvero

b)	 di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per le prestazioni di sola esecuzione dei lavori ex DPR 207/2010, rilasciata da società regolarmente autorizzata (SOA) e in corso di validità, per categorie e classifiche adeguate ai lavori e specificamente:

Categoria	Classifica

		

			
		e 
 di avvalersi per le attività di progettazione di soggetti di cui all’articolo 46 comma 1, lettere a), b), c), d), e), f) – di cui indica le generalità, i quali redigono la propria domanda secondo il modello Abis (allegato 3 disciplinare di gara);
ovvero	
		(non è obbligatorio costituirsi in ATI con il progettista, ma una facoltà per il concorrente)
di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo (costituito o costituendo) con soggetti di cui all’articolo 46, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f) – di cui indica le generalità, i quali redigono la propria domanda secondo il modello Abis (Allegato 3 del disciplinare di gara);

c) 	di essere in possesso della certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati, anche ai fini dell’applicazione delle disposizioni dell’art. 93 comma 7 del D.lgs.50/2016, come si evince:
		
			dall’attestazione SOA
			ovvero
			dalla copia conforme all’originale del certificato di qualità allegata

d1)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:
•	delitti, consumati o tentati, di cui agli art.416, 416 bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416 bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art.74 del DPR 9 ottobre 1990 n.309, dall’art.291- quater del DPR 23 gennaio 1973 n.43 e dall’art.260 del D.lgs. 3 aprile 2006 n.152 in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale quale definita all’art.2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
•	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317,318, 319, 319 ter, 319 quater, 320, 321, 322, 322 bis, 346 bis, 353, 353 bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art.2635 del codice civile;
•	frode ai sensi dell’art.1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità Europee;
•	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
•	delitti di cui agli articoli 648 bis, 648 ter e 648 ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti dall’art.1 del D.lgs. 22 giugno 2007 n.109 e s.m.;
•	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D.Lgs.4 marzo 2014 n.24;
•	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
	e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
•	[cancellare o barrare le voci che non interessano]
			il titolare e il direttore tecnico (impresa individuale)	
			i soci e il direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)	
			I soci accomandatari e il direttore tecnico (società in accomandita semplice)	

	i membri del consiglio di amministrazione muniti di poteri di rappresentanza, direzione o di vigilanza ovvero i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, direzione o di controllo ovvero il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)	
				
•			I nominativi sono indicati al successivo punto m)
•	ovvero
			e allega dichiarazioni: (selezionare la voce che interessa)	
			del titolare e del direttore tecnico (impresa individuale)	
			dei soci e del direttore tecnico (società in nome collettivo)	
			dei soci accomandatari e del direttore tecnico (società in accomandita semplice)	
			dei membri del consiglio di amministrazione muniti di poteri di rappresentanza, direzione o di vigilanza ovvero dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, direzione o di controllo ovvero del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)	
				
•			i nominativi sono indicati al successivo punto m)

 che i provvedimenti indicati nella lettera d1) che precede non sono stati emessi nei confronti di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; o che comunque vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; (l’esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; in tale eventualità dichiarare espressamente in quale tipologia si rientra)
ovvero
 che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;

(N.B. se l’impresa si trova in una delle situazioni di cui alla lettera d1) limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato è ammessa a provare di avere risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall’illecito e di avere adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti. In questi casi la stazione appaltante verifica se le misure adottate siano sufficienti ad evitare l‘esclusione del concorrente. Ad ogni modo un’impresa esclusa con sentenza definitiva dalla partecipazione alle procedure d’appalto non può avvalersi di tali possibilità nel corso del periodo di esclusione derivante dalla sentenza)
 
d2)	che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art.67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n.159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art.84 comma 4 del medesimo Decreto; 

d3)	che non ha commesso violazione gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. (Costituiscono gravi infrazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all’importo di cui all’art.48 bis commi 1 e 2 bis del DPR 29 settembre 1973 n.602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC) di cui all’art.8 del Decreto del Ministero del lavori e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla GU n.125 dell’1 giugno 2015. L’esclusione non opera nei confronti di colui che ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l’impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande);

d4)	di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavori nonché agli obblighi di cui all’art.30 comma 3 del D.lgs. n.50/2016;

d5)	che non si trovi in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall’art.110 del D.lgs. n.50/2016;

d6)	di non aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. (rientrano in tale casistica: le significative carenze nell’esecuzione di un precedente contratto d’appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all’esito di un giudizio, ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di un proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione ovvero l’omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione);

d7)	di non trovarsi in situazione di conflitto d’interesse ai sensi dell’art.42 comma 2 del D.lgs. n.50/2016;

d8)  di non essere stato coinvolto nella preparazione della procedura di presente gara di cui all’art.67 del D.lgs. n.50/2016;
oppure
di essere stato coinvolto nella preparazione della procedura della presente gara di cui all’art.67, ma che ciò non ha determinato alcuna distorsione della concorrenza;

d9)  che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lettera c) del D.lgs. 8.6.2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.lgs. n.81/2008;

d10) di non essere iscritto nel casellario informativo tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per avere presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione;

d11) di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art.17 della legge 55/90 (l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa);

d12) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e in    particolare di aver ottemperato alle disposizioni della legge 23/3/1999, n. 68;
	ovvero
	non essere soggetto alla legge 68/99;

d13)  di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (Concussione) e 629 (Estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;
oppure
  pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (Concussione) e 629 (Estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. (La circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio);

d14) 	di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;

N.B. se l’impresa si trova in una delle situazioni di cui alla lettera d4), d5), d6), d7), d8), d9), d10), d11), d12), d13), d14) limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato è ammessa a provare di avere risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall’illecito e di avere adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti. In questi casi la stazione appaltante verifica se le misure adottate siano sufficienti ad evitare l‘esclusione del concorrente. Ad ogni modo un’impresa esclusa con sentenza definitiva dalla partecipazione alle procedure d’appalto non può avvalersi di tali possibilità nel corso del periodo di esclusione derivante dalla sentenza)

N.B. (si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alle precedenti lettere d1), d2), d3), d4), d5), d6), d7), d8), d9), d10), d11), d12), d13), d14) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 comma 2 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati) 

e)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 6 del D.Lgs.159/2011, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
N.B. (si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera e) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati)

f)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze relative a reati che precludono la partecipazione alle gare;
N.B. (si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera f) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati)

g)	di osservare, all’interno della propria azienda, gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
N.B.(si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera g) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati)

h)	di non incorrere in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’articolo 24, comma 7, del D.lgs. 50/2016;
N.B.(si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera h) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati) 

i)	indica i seguenti dati:

Ditta/Ragione/Denominazione sociale	
	
Codice attività		Tipo di impresa	singola/consorzio/raggruppamento temporaneo	
Volume d’affari relativo all’ultimo bilancio depositato		Capitale sociale		
Referente per l’amministrazione		
NUMERO TELEFONO		NUMERO FAX		
	
CODICE FISCALE		
PARTITA IVA		
N.INAIL sede di competenza

Comcompetenza		
N.INPS sede di competenza		
N.B. (si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera i) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati) 

	j) 	di aderire ai seguenti Consorzi: (segue elenco)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ovvero
	di non aderire ad alcun Consorzio;	
N.B.(si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera j) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati) 

k) 	di appartenere, con riferimento all’art.45 D.lgs.50/2016 alla seguente tipologia di Consorzio:
	__________________________________________________________________________
		
  che il consorziato per cui il consorzio concorre è:
		_______________________________________________________________________			
ovvero
 che non si tratta di Consorzio ex art.44, comma 1, lettere b) e c) e sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo alla seguente impresa:

ovvero
 di non partecipare in qualità di Consorzio
N.B.(si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera k) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati) 

l) 	 (in caso di associazione temporanea, consorzio o GEIE non ancora costituiti) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo alla seguente impresa:

-	In caso di associazione temporanea o di consorzi di cui all’art 48 D.Lgs.n.50/2016 di tipo orizzontale indicare anche le percentuali di partecipazione al raggruppamento posseduta da ciascuna impresa, ai sensi dell’art.92 comma 2 D.P.R. n. 207/2010;
Il Raggruppamento è costituito come segue:
Capogruppo ____________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione

-	In caso di associazione temporanea o di consorzi di cui all’art.48 D.Lgs.50/2016 di tipo verticale indicare, altresì, le parti dell’opera, individuate secondo le categorie del bando di gara, che verranno eseguite da ciascuna associata).
Capogruppo _____________________________________ categoria _________
Mandante________________________________________ categoria_________
Mandante________________________________________ categoria_________
Mandante________________________________________ categoria_________
Mandante________________________________________ categoria_________

-	In caso di associazione temporanea o di consorzi di cui all’art 48 D.Lgs.n.50/2016 di tipo misto indicare anche le percentuali di partecipazione al raggruppamento posseduta da ciascuna impresa e le parti dell’opera in capo a ciascuna di esse;
Il Raggruppamento è costituito come segue:
Capogruppo ____________________________________ percentuale e/o categoria
Mandante ______________________________________ percentuale e/o categoria
Mandante ______________________________________ percentuale e/o categoria
Mandante ______________________________________ percentuale e/o categoria
Mandante ______________________________________ percentuale e/o categoria

ovvero
		che l’Associazione Temporanea è già costituita e si allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata
		
ovvero
	che il Consorzio o il GEIE è già costituito e si allega l’atto costitutivo in copia autentica del Consorzio o del GEIE
		
ovvero
		di partecipare come impresa singola

m)	che l’impresa è iscritta nel registro delle Imprese della Camera di Commercio di 
__________________________________________________________________

		ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):	
			
Attività		

	
Numero di iscrizione		
data di iscrizione		
Durata della ditta/data termine		
Forma giuridica		

titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari
	
Nominativo	Qualifica	Data e luogo di nascita	Codice fiscale	

				

				

N.B.(si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera m) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori) 

n)	di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.lgs. 196/2003, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto; 
N.B. (si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera n) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei lavori e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori) 

o) di avere preso esatta cognizione della natura dell’appalto e delle condizioni generali e particolari, che possono influire sulla sua esecuzione;

p) di avere esaminato tutti gli elaborati progettuali, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori e di espletamento dei servizi, di avere preso conoscenza delle condizioni locali e ambientali, della viabilità di accesso, delle possibilità logistiche, di accesso, di quelle igienico sanitarie, della posizione delle pubbliche discariche e relativi oneri, di avere verificato le capacità e le disponibilità compatibili con i tempi di esecuzione previsti e/o offerti, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sullo sviluppo della progettazione, sull’esecuzione dei lavori e sull’espletamento dei servizi e di avere giudicato la progettazione ed i lavori stessi realizzabili e i medesimi servizi espletabili;

q) di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori, nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori;

r) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di convenzione, negli elaborati grafici e dattiloscritti del progetto posto a base di gara;

s) di avere preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta di tutte le obbligazioni disciplinanti il rapporto contrattuale, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sullo svolgimento delle prestazione e sulla determinazione dell’offerta (ivi compresi gli oneri relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori) e quindi di giudicare remunerativa l’offerta presentata;

t)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto posto a base di gara;

u) 	di impegnarsi a fornire le prestazioni di cui all’oggetto nel rispetto di leggi e regolamenti vigenti e/o emanati  in corso di attuazione del PPP e comunque di tutte le disposizioni necessarie a conseguire tutte le approvazioni finalizzate all’attuazione del PPP;

v) quali lavorazioni e/o servizi- ai sensi dell’articolo 174 del D.Lgs. 50/2016 - intende eventualmente subappaltare.

(Indicare quali)______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
N.B.In caso di subappalto indicare la terna dei subappaltatori (nominativi ditte con indicazione di sede legale, codice fiscale e partita Iva), ciascuno dei quali dovrà rendere le dichiarazioni relativamente ai punti segnalati nel disciplinare di gara e nella presente domanda di partecipazione;
(indicare la terna dei subappaltatori) _____________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ovvero
	di non subappaltare alcuna lavorazione e/o servizio oggetto di PPP;
w) 	(opzionale) che la percentuale del valore globale dei lavori oggetto del PPP che intende eventualmente appaltatore a terzi ai sensi del D.lgs.50/2016 e s.m.i.  è pari al _____ % 

N.B. (si rammenta che l’indicazione della suddetta percentuale è una facoltà del concorrente e non un obbligo)

x) 	di essere in possesso delle abilitazioni richieste dal D.M. 37/2008;

N.B.(si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera x) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei relativi lavori  e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati).

y) 	di essere a conoscenza che il Committente ha la facoltà di procedere all’esecuzione anticipata del contratto - ove sussistano i relativi presupposti di legge - nelle more della verifica del possesso dei prescritti requisiti e della stipula del contratto ai sensi e per gli effetti dell’articolo 32 comma 8 (ultimo periodo) del D.Lgs.n.50/2016, di aver tenuto conto di ciò nella formulazione dell’offerta e di non aver nulla da eccepire al riguardo;

z) 	di essere consapevole che il Committente invierà tutta la corrispondenza relativa al PPP (intendendosi per tale anche quella afferente la fase di esecuzione e di collaudo dei lavori e quella di gestione dell’intervento) esclusivamente a mezzo posta elettronica certificata (oppure eccezionalmente a mezzo fax) e che tale strumento produrrà i medesimi effetti della raccomandata, di non avere nulla da eccepire al riguardo, manlevando il Committente da ogni danno o molestia al riguardo (a tale scopo dovrà essere indicato posta elettronica certificata (e numero di fax), cui dovrà essere inviata tutta la corrispondenza, compresa quella di cui all’art.76 comma 5 del D.lgs.50/2016 e s.m.i.);

aa) di mantenere ferma l’offerta presentata per un termine pari a 180 giorni dalla data di presentazione della stessa e si impegna a confermare, su richiesta dell’Amministrazione, la validità dell’offerta per ulteriori 180 giorni, qualora alla scadenza di primi 180 giorni non sia intervenuta l’aggiudicazione definitiva della gara;

bb) di impegnarsi a fornire entro il termine stabilito successivamente dall’Amministrazione e decorrente dall’eventuale aggiudicazione, tutta la documentazione e le garanzie richieste dall’Amministrazione aggiudicatrice;

cc) di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche;

N.B. (si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera cc) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei relativi lavori  e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati) 

dd)	che nell’offerta presentata non sono contenute informazioni che costituiscono segreti tecnici e/o commerciali ai sensi dell’art.53 comma 5 lettera a) del D.Lgs.n.50/2016 ovvero che nell’offerta presentata sono contenute informazioni che costituiscono segreti tecnici e/o commerciali ai sensi dell’art.53 comma 5 lettera a) del D.Lgs.n.50/2016 e allega apposita dichiarazione (da inserire in separata busta all’interno della Busta 3). Si rimanda a quanto precisato nell’art.3.2.4. del presente disciplinare sotto la voce “segreti tecnici e commerciali”;

ee) di essere consapevole che successivamente  alla ricezione della comunicazione di aggiudicazione di cui all’art.76 comma 5 D.Lgs.n.50/2016 e s.m.i., tutti gli offerenti potranno visionare gli atti di gara, compresi i documenti presentati dai partecipanti e ciò senza che sia necessaria alcuna richiesta scritta da parte dei concorrenti e/o notifica ai contro interessati da parte del Committente;

ff) di essere consapevole che:
•	l’intervento sarà realizzato con risorse totalmente a carico di capitali privati, e con esclusione pertanto di ogni apporto da parte dell’Azienda Usl di Bologna; saranno dunque a carico dell’Affidatario del PPP tutti gli oneri inerenti la progettazione, il coordinamento della sicurezza in fase di progettazione, la direzione lavori, misura e contabilità, il coordinamento sicurezza in fase di esecuzione, i collaudi, l’esecuzione dei lavori e quant’altro necessario ed indispensabile, nessuno escluso ed eccettuato, alla realizzazione dell’intervento nei termini di cui allo schema di convenzione;
•	il Committente affiderà, contestualmente alla stipula del contratto, all’Affidatario del PPP la gestione, la conduzione e la manutenzione della centrale termica, frigorifera e di produzione del vapore nonché tutti gli impianti a queste afferenti, come meglio specificato nel capitolato speciale prescrizioni generali e negli elaborati di progetto. L’Affidatario del PPP, sin dalla firma del contratto, si impegna a fornire, ai prezzi offerti in sede di gara,  tutta l’energia termica necessaria alla copertura di tutti i fabbisogni dell’Ospedale Maggiore di Bologna per l’intero periodo di preammortamento;
•	a partire dall’avvio dell’impianto di trigenerazione l’Affidatario del PPP continuerà a gestire la centrale termica, ad integrazione del medesimo impianto, come previsto dagli art.5.2. lettera g dello schema di convenzione;
•	a decorrere dall’avvio della gestione, l’Affidatario fornirà energia termica, elettrica e frigorifera con le modalità di cui agli articoli del capitolato speciale prescrizioni generali, dello schema di convenzione e degli altri elaborati di progetto;
•	le attività di manutenzione dovranno essere effettuate con le modalità e le prescrizioni di cui al capitolato speciale prescrizioni generali e agli altri elaborati del progetto posto a base di gara;
•	tutti i servizi oggetto del PPP dovranno essere erogati con continuità secondo le modalità e criteri di cui al capitolato speciale prescrizioni generali e allo schema di convenzione;
•	all’Affidatario sono trasferiti i rischi dettagliatamente individuati nella Matrice dei rischi allegato allo schema di convezione, come stabilito all’art.7 del medesimo schema;
•	l’Affidatario del PPP dovrà provvedere, con oneri a suo carico, a qualsiasi intervento di mitigazione acustica, sulle attrezzature, ovvero all’interno e all’esterno ai fabbricati, anche sulle struttura e sugli involucri edilizi esistenti, finalizzato al rispetto dei requisiti di legge cogenti alle prescrizioni di cui all’art.10 del capitolato speciale prescrizioni generali;
•	l’Affidatario del PPP dovrà progettare, realizzare e fornire un sistema informatizzato per la gestione e monitoraggio di tutti i parametri di funzionamento, energetici, di allarme dell’ impianto di Trigenerazione alle condizioni di cui all’art.10.4.1.lettera w dello schema di convenzione;
•	l’Affidatario del PPP sarà obbligato a fornire i quantitativi energetici annui presunti nella misura determinata dell’art.1 del capitolato speciale prescrizioni generali e 21 dello schema di convenzione;
•	i quantitativi energetici annui presunti potranno subire aumenti e diminuzioni nel corso di durata del contratto a causa di mutate esigenze della Committenza o per fattori climatici; 
•	la contabilizzazione dell’energia erogata, la fatturazione ed il pagamento avverranno con le modalità di cui all’art.21 dello schema di convenzione;
•	nei casi di cui all’art.15.3. dello schema di convenzione si utilizzeranno i prezzi desunti rispettivamente da 1) prezziario dell’Azienda Usl di Bologna approvato e vigente al momento della redazione delle variante; sulle voci sarà applicato lo sconto del 15%; 2) in subordine, prezziari informativi dell’Edilizia esito dalla Tipografica del genio civile (DEI) vigente al momento dell’esecuzione delle varianti; sulle voci sarà applicato lo sconto del 44% 3) per le voci non presenti nei rispettivi listini, l’Affidatario concorderà con il Committente i nuovi prezzi, ricavandoli da nuove regolari analisi, maggiorando della percentuale di spese generali e di utile in ossequio alla normativa vigente in materia e applicando lo sconto forfettario del 15%; per le eventuali spese di progettazione e coordinamento sicurezza progettazione, verranno riconosciuti i relativi oneri nella misura determinata applicando i criteri del Decreto Ministero n.143/2013 sull’importo delle opere variate e/o modificate, maggiorando l’importo così individuato di una percentuale per spese nella misura del 10% ed applicando allo stesso lo sconto pari al 40%; ;
•	l’Affidatario del PPP dovrà consegnare, contestualmente all’ultimazione dei lavori, al Committente, su supporto cartaceo tutta la documentazione definitiva riguardante le opere realizzate (elaborati as built, planimetrie, schemi impiantistici idrico, elettrico, certificazioni afferenti la conformità legge 37/08, autorizzazioni emissioni scarichi, verifiche acustiche, richiesta sopralluogo INAIL, autorizzazione all’esercizio dell’officina elettrica e certificazioni PED, VVF etc.); la consegna di detta documentazione è conditio sine qua non per l’avvio ed il perfezionamento delle operazioni di collaudazione dell’intervento, come risulta dall’art.14.6.5. dello schema di convenzione;
•	i casi in cui il Committente potrà procedere alla risoluzione sono disciplinati nell’art.29 dello schema di convenzione;
•	nel caso in cui si addivenga alla risoluzione del contratto e comunque in tutti i casi di cessazione del rapporto contrattuale, l’opera passerà automaticamente nella detenzione e piena disponibilità del Committente, senza alcun onere aggiuntivo; saranno a carico dell’Affidatario del PPP tutti gli oneri necessari per la voltura, l’intestazione delle necessarie autorizzazioni, le verifiche e quanto prescritto dallo schema di convenzione e dal capitolato speciale prescrizioni generali;
•	l’Affidatario del PPP sarà obbligato a perseguire le finalità e gli obiettivi con l’obbligo di risultato e con piena responsabilità dei risultati della gestione e delle conseguenze derivanti dal mancato raggiungimento degli stessi;
•	le inadempienze alle prestazioni contrattuali comporteranno l’applicazione delle penali nella misura stabilita dagli artt.14.7 e 15.4.dello schema di convenzione;
•	alla scadenza del PPP, l’Affidatario dovrà riconsegnare l’impianto in condizioni ottimali di esercizio ai sensi dell’art.15.5. dello schema di convenzione;
•	la revisione del PEF avverrà solo al ricorrere delle circostanze di cui all’art.20 dello schema di convenzione;
•	di accettare specificamente, ai sensi e per gli effetti degli artt.1341 comma 2 e 1342 c.c., dette disposizioni ed in particolare:
•	gli articoli 7.1, 7.2, 10.4.2 dalla lettera a alla lettera z comprese, 10.4.3., 12.1, 14.3.1, 14.3.2, 14.3.3, 14.3.4, 14.7.1, 14.7.2, 14.7.3, 14.7.4, 14.7.5, 14.7.6, 14.7.7, 15.3.1, 15.3.2, 15.3.3, 15.3.4, 15.3.5., 15.3.6, 15.4.1, 15.4.2., 15.4.3., 15.4.4. 15.4.5., 15.4.6, 15.4,7. 15.5.1, 15.5.2., 20.1., 20.2., 20.4., 20.5, 20.6, 20.7, 20.8, 20.9, 21.7.3, 21.7.4, 21.7.5, 21.7.6, 21.8.1, 21.8.2, 21.8.3, 21.8.4, 29.1, 29.2, 29.3, 29.4, 29.5, 29.6, 29.7, 32.1, 32.2, 32.3, 32.4, 32.5, 32.6, 31.1, 31.2, 31.3, 31.4, 31.5, 35.1, 35.2, 35.3, 35.4, 35.5, 35.6 dello schema di convenzione
•	gli articoli 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 18 e 19 del capitolato speciale prescrizioni generali.

gg)	(eventuale) l’indirizzo degli eventuali enti Finanziatori cui il Committente potrà inviare la nota con la quale comunicherà, se del caso, l’intenzione di risolvere la convenzione è, ai sensi dell’art.30 dello schema di convenzione, il seguente: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(indicare soggetto, indirizzo completo, numero di fax e/o di posta elettronica certificata);

hh) di avere predisposto il programma del PPP, tenendo conto anche dei tempi di approvazione del progetto da parte del Committente e di rilascio di tutte le autorizzazioni. 

ii) di avere preso visione del DUVRI e di accettarlo

jj) di essere edotto del fatto che il Committente potrà:
•	revocare la procedura di gara prima del termine per la presentazione delle offerte, qualora mutino le circostanze di fatto che ne rendono opportuno l’esperimento, dandone comunicazione con le modalità prescritte per la pubblicazione del bando di gara;
•	prorogare il termine per la presentazione delle offerte, dandone comunicazione con le modalità impiegate per la pubblicazione del bando di gara;
•	non procedere alla seduta di gara, una volta scaduto il termine per la presentazione delle domande o delle offerte, ovvero differire la seduta ad altra data, dandone comunicazione ai partecipanti all’indirizzo riportato nei plichi;
•	non procedere all’aggiudicazione, qualora mutino le circostanze di fatto che la rendono opportuna o qualora sopravvengano motivi di interesse pubblico ovvero in caso di nuova valutazione dell’interesse pubblico;
•	non procedere all’aggiudicazione se nessuna offerta risulterà conveniente o idonea in relazione all’oggetto del contratto;
•	sospendere e/o annullare in via di autotutela, con atto motivato, il procedimento di gara;
•	procedere all’aggiudicazione anche in presenza di una sola offerta valida, purché ritenuta congrua e conveniente per l’amministrazione,
•	revocare il bando di gara e gli atti successivi, in presenza di concreti motivi di interesse pubblico, tali da rendere inopportuna o anche solo da sconsigliare la prosecuzione della gara, di non avere nulla da eccepire al riguardo e di rinunciare a qualsiasi pretesa o diritto, manlevando il Committente da ogni danno o molestia al riguardo

kk)	di essere edotto degli obblighi di condotta previsti dal DPR n.62 del 16 aprile 2013 “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici a norma dell’articolo 54 del D.Lgs.n.165/2001”, di assicurare, in caso di aggiudicazione, l’ottemperanza pedissequa agli stessi ai sensi di quanto disposto dall’art.2 comma 3 del medesimo DPR e di essere consapevole che la violazione sarà considerata grave inadempimento contrattuale e come tale legittimerà il Committente ad esperire la procedura di cui all’art. 29 dello schema di convenzione

N.B. (si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera kk) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei relativi lavori  e, in caso di indicazione della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati) 

ll)	di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e/o di non aver attribuito incarichi (nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego) ad ex dipendenti dell’Ausl di Bologna che hanno esercitato negli ultimi tre anni di servizio poteri autorizzativi o negoziali per conto della medesima Ausl di Bologna (art. 53, comma 16-ter, D. Lgs. n. 165/2001)

N.B. (si rammenta la necessità che le dichiarazioni di cui alla precedente lettera ll) siano rese, in caso di consorzi di cui all’art.45 lettere b e c del D.lgs.50/2016 anche da parte dei consorziati affidatari dei relativi lavori  e, in caso di indicazione dell’obbligo della terna dei subappaltatori, anche dai subappaltatori individuati) 

mm) di essere inoltre consapevole che le spese di pubblicazione degli avvisi della presente gara per un importo presunto pari a € 5.000,00, saranno rimborsati all’Ausl di Bologna dall’Affidatario del PPP entro il termine di 60 giorni dall’aggiudicazione a termini dell’art.216 comma 11 ultimo capoverso del D.Lgs.n.50/2016 e di avere tenuto conto di ciò in sede di formulazione dell’offerta.

Data _______________________________

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

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N.B1: si rammenta che, in caso di associazione temporanea da costituirsi o consorzio ex art.45 del D.lgs. n.50/2016 non costituito, ogni impresa facente parte dell’associazione o del consorzio, dovrà presentare la propria domanda di ammissione ed effettuare le necessarie dichiarazioni a corredo;

N.B2: la dichiarazione deve essere accompagnata da fotocopia di documento di riconoscimento del sottoscrittore. Qualora venga sottoscritta da un procuratore viene altresì trasmessa relativa procura in originale o copia autentica.

N.B3: la dichiarazione va firmata in tutte le pagine.