Allegato 6 bis- 
Modello di domanda di partecipazione alla gara del/i professionista/i incaricato del progetto definitivo,esecutivo e del piano di sicurezza e coordinamento.

PROCEDURA APERTA N. 29/2016, PER LA FORNITURA, INSTALLAZIONE, POSA IN OPERA E SUCCESSIVA ASSISTENZA TECNICA DI N. 3 SISTEMI SPECT-CT, NECESSARI ALL’AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA E ALL'AZIENDA USL DI BOLOGNA-LOTTO UNICO

Il sottoscritto		__________________________________________________________________
nato il				__________________ a	______________________________________________
residente/domiciliato in		__________________________________ CAP	_________________
via/piazza			__________________________________________________________________
telefono n.	________________
fax n.	____________________ 
e-mail		__________________________________________________________________
codice fiscale ________________________________________________________________
partita IVA		________________________________________________________________

CHIEDE

(selezionare l’opzione):

	di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in associazione temporanea con il concorrente denominato __________________________________________________________
che ha sede legale in _____________________________________________________________ 
ovvero
	di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in quanto indicato dal concorrente denominato ____________________________________________________________________
che ha sede legale in _____________________________________________________________ 

nella sua qualità di:

	libero professionista singolo o associato ex L. 23 novembre 1939, n. 1815, e s.m.i. (ex art. 90, c.1, lett. d) ovvero socio  di  società di professionisti (ex art. 90, c.1,lett. e)
ovvero
	legale rappresentante o procuratore (in tal caso, allega procura) di società di ingegneria (art. 90, c.1,lett. f)
ovvero
	prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A stabilito in altri Stati membri (art. 90, lett. f-bis):in tal caso si barri anche l’opzione relativa alla propria natura giuridica
ovvero
	capogruppo di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere d), e), f), f-bis) e h) (lett. g) dell’art. 90, c. 1, incaricato della progettazione definitiva ed esecutiva e del piano di sicurezza e coordinamento;
ovvero
	mandante di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere d), e), f), f-bis) e h) (lett. g) dell’art. 90, c. 1, incaricato della progettazione definitiva ed esecutiva e del piano di sicurezza e di coordinamento;
ovvero
	componente di un consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria (art. 90, c.1,lett. h)

o altro (indicare)
A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata,

DICHIARA E ATTESTA

a) di essere iscritto all’albo degli ingegneri o dei periti industriali ovvero all’albo delle figure professionali competenti (indicare quali) ___________________________ della provincia di _____________ al numero_______________ e di essere abilitato alla redazione e sottoscrizione di progetto definitivo ed esecutivo comprendenti le opere oggetto della gara e alla redazione del piano di sicurezza e di coordinamento (N.B. si rammenta la possibilità di indicare anche più professionisti per lo svolgimento dei servizi; in tale eventualità ciascun professionista dovrà compilare e sottoscrivere la propria dichiarazione)
c1)	(se e in quanto pertinente) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni.

c2)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 6 del D.Lgs.159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’art.67 del D.Lgs.n.159/2011;
	e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
•	il titolare o il direttore tecnico (impresa individuale)
•	il socio o il direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
•	gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)
DI CUI RIPORTA LE GENERALITA’ COME SEGUE:
Nominativo	Qualifica	Data  e luogo di nascita	Codice fiscale	

				

ovvero
         	e allega dichiarazioni (selezionare la voce che interessa)
	 del titolare o del direttore tecnico (impresa individuale)
 del socio e del direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
 degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)

c3)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ed, in particolare, che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
	e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
•	il titolare o il direttore tecnico (impresa individuale)
•	il socio o il direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
•	gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)

 DI CUI RIPORTA LE GENERALITA’ COME SEGUE:

Nominativo	Qualifica	Data  e luogo di nascita	Codice fiscale	

				

ovvero
         	e allega dichiarazioni (selezionare la voce che interessa)
	 del titolare o del direttore tecnico (impresa individuale)
 del socio e del direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
 degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)

c3.1)	che i provvedimenti indicati nella lettera che precede non sono stati emessi nei confronti di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; o che comunque l’impresa dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; l’esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima
	ovvero
	 che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara

c4)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; (l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa);

c5)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

c6)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara o di non avere commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;

c7)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;

c8)	che nei suoi confronti non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art.7 comma 10 D.Lgs.n.163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

c9) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilito;

	c10) 	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e in particolare di aver ottemperato alle disposizioni della legge 23/3/1999, n. 68
ovvero
		non essere soggetto alla legge 68/99

c11) (se e in quanto pertinente) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lettera c) del D. Lgs. 8.6.2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del D.L. 4 luglio 2006, n. 223 convertito, con modificazioni, dalla L. 4 agosto 2006 n. 248;

c12) (se e in quanto pertinente) di non aver subito l’applicazione della sospensione o della revoca dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci; nei cui confronti, ai sensi dell’articolo 40, comma 9-quater, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;

c13) di non trovarsi nella condizione di cui all’art. 38, c. 1, lett. m-ter) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. 
(ossia, in quanto siano  stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (Concussione) e 629 (Estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa previste alla lett. b) del medesimo art. 38, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.);

d) 	di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;

e)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 6 del D.Lgs.n.159/2011, irrogate nei confronti di un proprio convivente;

f)  che nei propri confronti non sono state emesse sentenze relative a reati che precludono la partecipazione alle gare;

g)	di non incorrere in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’articolo 90, comma 8, del D.lgs.163/2006;

h) 	 (in caso di raggruppamento di professionisti non ancora costituito ai sensi dell’art. 90, comma 1 lettera g) del D.Lgs. 163/2006) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo al seguente soggetto:
	________________________________________________________________________
E che il raggruppamento è costituito come segue:
RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI
Capogruppo ___________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____

 in caso di altro soggetto di cui al comma 1 del medesimo art. 90, che partecipa alla gara in associazione temporanea d’imprese non ancora costituita con il soggetto che assume l’esecuzione dei lavori

ASSOCIAZIONE TRA PROFESSIONISTA E CONCORRENTE
Capogruppo _______________________________________
Mandante _________________________________________
Mandante ____________________________________

N.B. Se Il Professionista che espleterà la progettazione è un raggruppamento temporaneo di professionisti che a sua volta partecipa in associazione temporanea con il realizzatore dell’intervento vanno compilate entrambe le sezioni precedenti.
ovvero
		che l’Associazione Temporanea (tra professionisti o tra progettista ed esecutore) è già costituita e si allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata	
ovvero
	che il Consorzio o il GEIE (tra professionisti o tra progettista ed esecutore)è già costituito e si allega l’atto costitutivo in copia autentica del Consorzio o del GEIE	
ovvero
		di partecipare come soggetto indicato dal concorrente esecutore dell’intervento e non in associazione temporanea di impresa

i) di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D. Lgs 196/2003, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto; 
j) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto posto a base di gara e di ritenere l’elaborazione del progetto definitivo ed esecutivo e del piano di sicurezza e di coordinamento realizzabili nei termini prescritti nella lex specialis di gara, nel capitolato speciale e dagli altri elaborati di progetto;
l) indica il nominativo della persona fisica incaricata dell'integrazione tra le varie prestazioni specialistiche relative alla progettazione dell’intervento (INDICARE________);
m) di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche.

Data _______________________________

Timbro dell’impresa e firma del Legale Rappresentante

____________________________________

N.B: La dichiarazione dovrà essere accompagnata da fotocopia di documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. Qualora venga sottoscritta da un procuratore, dovrà essere trasmessa anche relativa procura in originale o copia dichiarata conforme all’originale. La dichiarazione dovrà essere sottoscritta in tutte le pagine.