ALLEGATO 7

PROCEDURA APERTA N. 78/2015  PER FORNITURA ED INSTALLAZIONE N. 6 TAVOLI OPERATORI DA DESTINARE AL COMPARTO OPERATORIO DEL NUOVO POLO CARDIO-TORACO-VASCOLARE DELL’AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA 

Il sottoscritto		__________________________________________________________________
nato il				__________________ a	______________________________________________
in qualità di		__________________________________________________________________
dell’impresa		__________________________________________________________________
con sede in		____________________________________________ CAP	_________________
via/piazza			__________________________________________________________________
con telefono n.	__________________________________________________________________
con fax n.			__________________________________________________________________
con e-mail		__________________________________________________________________
con codice fiscale ________________________________________________________________
con partita IVA		________________________________________________________________

partecipante alla procedura aperta indicata in oggetto come (selezionare l’opzione):

	impresa singola
ovvero
	capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito
ovvero
	mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito
ovvero
	capogruppo di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio, formato da:
	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________
ovvero
	mandante di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio

DICHIARA/DICHIARANO

che l’importo degli oneri di sicurezza da rischio specifico (cd “oneri aziendali) di cui agli artt. 86 c. 3 bis e 87 c. 4 del D.Lgs. 163/2006 è pari a Euro ______________________ e sono già compresi nell’importo offerto.

N.B. In caso di associazione temporanea di imprese non ancora costituita la presente dichiarazione deve essere resa e sottoscritta in calce da tutte le imprese componenti il raggruppamento