Allegato 3 disciplinare di gara - Modulo offerta economica

Spett.le 
AZIENDA USL DI BOLOGNA
DIPARTIMENTO TECNICO-PATRIMONIALE
VIA ALTURA, 7
40139 BOLOGNA

OGGETTO: 	PROCEDURA APERTA N. 46/2014 CONCESSIONE, INDETTA AI SENSI DEGLI ARTT.142 E SS. DEL D.LGS.163/2006 E S.M.I., PER PROGETTAZIONE ESECUTIVA, COSTRUZIONE E GESTIONE DEL NUOVO POLIAMBULATORIO NAVILE (NUOVA CASA DELLA SALUTE NAVILE). Offerta economica

Il sottoscritto		__________________________________________________________________
nato il				__________________ a	______________________________________________
in qualità di		__________________________________________________________________
dell’impresa		__________________________________________________________________
con sede in		____________________________________________ CAP	_________________
via/piazza			__________________________________________________________________
con telefono n.	__________________________________________________________________
con fax n.			__________________________________________________________________
con e-mail		__________________________________________________________________
con codice fiscale ________________________________________________________________
con partita IVA		________________________________________________________________

partecipante alla procedura aperta indicata in oggetto come (selezionare l’opzione):

	impresa singola
ovvero
	capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito
ovvero
	mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito
ovvero
	capogruppo di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio, formato da:
	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________
ovvero
	mandante di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio

OFFRE
quale canone di cui all’art.8.1. dello schema di convenzione un importo complessivo pari a:

(in cifre) €/annuo______________(in lettere)__________________________________________

(N.B. il canone annuo complessivo offerto non potrà essere superiore ad € 800.000,00)

di cui:

1.	importo canone annuo afferente l’investimento: 

(in cifre) €/annuo______________(in lettere)__________________________________________

(N.B. il canone annuo afferente l’investimento non potrà essere superiore a € 547.000,00)

2.	importo canone annuo afferente la gestione:

(in cifre) €/annuo______________(in lettere)__________________________________________

(N.B. il canone annuo afferente la gestione non potrà essere superiore a € 253.000,00)

Lo scrivente dichiara espressamente che nel canone come sopra offerto sono comprese, oltre a tutte le prestazioni oggetto di concessione, anche la quota di energia termica e quanto parte integrante della gestione calore.

Data _______________________________

Timbro dell’impresa e firma del Legale Rappresentante
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