Allegato A 
Schema Modulo di Richiesta di Partecipazione all’Assegnazione in affitto

Applicare una marca 
da bollo da Euro 16,00     							

							Bologna, li

							ALL’ U.O.C. PATRIMONIO
							Azienda USL di Bologna
Via S. Isaia n. 94/a
							40123 BOLOGNA    

Oggetto:	Modulo di Richiesta di Partecipazione all’Assegnazione in affitto del terreno sito in Comune di Bologna, Via Altura - Lotto unico.

Il sottoscritto___________________________________ nato/a ____________________

il___________________  informato e consapevole che:

-	l’Azienda USL di Bologna è tenuta ad effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 D.P.R. n. 445/00);

-	qualora dai controlli di cui sopra emerga la non veridicità totale o parziale del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici conseguenti ad ogni provvedimento già emanato o emanando sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/00); 

-	chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e le dichiarazioni rese sono considerate come fatte a pubblico ufficiale (art. 76 D.P.R. n. 445/00);

DICHIARA
di essere  residente a ______________________________________________________

Via___________________________________Cod.Fisc.___________________________

Part. Iva_________________________________ (se disponibile)

Tel. n. ___________________________ Fax  n. ________________________________

C H I E D E

	

di avere in affitto il terreno, individuato al Lotto unico, di proprietà di codesta Azienda, di cui al Bando di Assegnazione in affitto del ________, sito in Comune di Bologna, Via Altura.

ed offre il seguente canone annuale di affitto:

 (in cifre) Euro _______________ (in lettere) __________________________________________

A tale fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze penali e civili previste dalla Legge a seguito del rilascio di dichiarazioni mendaci, che:

-	il sottoscritto svolge la seguente attività,

	Libero professionista         artigiano         commerciante         pensionato         operaio       impiegato        

			 altro ___________________________ ;

-	di essersi recato, direttamente o a mezzo terzi, sul posto dove è ubicato il terreno in affitto e di aver preso diretta conoscenza dello stesso, dello stato di fatto e di diritto, della situazione urbanistica e catastale, dello stato di manutenzione senza nulla a pretendere dalla proprietà. La presa visione dell’immobile è vincolante per conoscere lo stato manutentivo che il sottoscritto accetta incondizionatamente;

-	ogni eventuale comunicazione relativa al presente avviso dovrà essere inviata al seguente indirizzo (indicare preferibilmente il recapito P.E.C., domicilio e fax) _____________________________________________________________________
  _____________________________________________________________________
  _____________________________________________________________________

-	di allegare alla presente Richiesta di Partecipazione all’Assegnazione in affitto l’attestazione dell’avvenuto versamento del deposito cauzionale, in originale, pari ad Euro ____________; 

-	di impegnarsi alla sottoscrizione del contratto di affitto entro il termine che sarà fissato inderogabilmente dall’Azienda, pena l’esclusione dalla gara;

-	di impegnarsi a costituire alla sottoscrizione del contratto di affitto, un deposito cauzionale in favore dell’Azienda USL, per tutta la durata del contratto, di Euro 600,00, pari all’importo del canone annuale a base d’asta, a titolo di garanzia del corretto versamento dei canoni e quant’altro dovuto;

-	di accettare che, in caso di assegnazione in affitto del terreno, il canone venga pagato in due rate semestrali anticipate con le modalità indicate dall’Azienda USL, nonché di accettare l’aggiornamento automatico annuale del canone, in misura pari al 100%, a decorrere dal 2° anno, sulla base della variazione annuale dell’indice ultimo ISTAT dei prezzi al consumo per le famiglie degli operai ed impiegati disponibile nella G.U.;

-	di essere a conoscenza che il terreno è dato ed accettato in affitto esclusivamente per area prativa. Non è concesso in alcun modo modificare il soprassuolo affittato né con la piantumazione di essenze arboree né con l’installazione di impianti e/o di strutture fisse di alcun genere. Tale area non potrà essere utilizzata per installare giochi per bambini. E’ consentita la sola realizzazione di una recinzione facilmente rimovibile, al fine di delimitare la parte concessa in affitto, previa acquisizione di autorizzazioni, permessi e nullaosta, compresa quella della proprietà, il tutto a cura e spese dell’affittuario. Tale recinzione dovrà essere rimossa, prima della riconsegna del terreno all’Azienda Usl, a cura e spese dell’affittuario.
Non sono ammessi depositi di materiali di alcun genere né movimenti di suolo  a qualsivoglia titolo né sono ammesse opere ed impianti sottosuolo.

-	di avere preso visione e conoscenza di tutte le condizioni e modalità previste dal Bando e di accettarne integralmente ed incondizionatamente il contenuto;

-	di aver preso visione e di accettare lo schema di contratto quale Allegato A1 del presente Modulo di Richiesta di Partecipazione all’Assegnazione in affitto;

Si allegano (pena l’esclusione): l’attestazione dell’avvenuto versamento del deposito cauzionale di Euro ____________ e copia del Bando debitamente sottoscritto in ogni singola pagina.

Si allega infine copia fotostatica di valido documento d’identità.

Il presente Modulo di Richiesta di Partecipazione all’Assegnazione in affitto, congiuntamente alla sottoscrizione del bando, è vincolante per l’offerente fin dalla presentazione dello stesso, tale impegno è da intendersi valido per un periodo pari a 180 giorni dalla data di scadenza del bando.

									IL RICHIEDENTE

								________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL Dlgs 30.06.2003 n. 196. 
Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs 30.06.2003 n. 196 (denominato Codice Privacy) i dati personali forniti saranno raccolti presso l’U.O.C. Patrimonio dell’Azienda USL di Bologna, in banca dati sia automatizzata che cartacea, per le finalità inerenti le attività di affittanza (incluse le finalità amministrativo-contabili e fiscali) e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dall’art.11 del citato Dlgs 30.6.2003 n. 196, tutte le operazioni o complesso di operazioni previste dall’art. 4 del D.lgs n. 196/2003 necessarie al trattamento in questione.
I dati conferiti saranno trattati con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, comunque mediante strumenti ritenuti idonei a garantire la sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato ai sensi e per gli effetti delle relative disposizioni contenute nel D.lgs n. 196/2003.
Le medesime condizioni di riservatezza e sicurezza saranno garantite, anche successivamente, a seguito di eventuale instaurazione di rapporto contrattuale, per la gestione dello stesso.
I dati oggetto di trattamento non saranno sottoposti ad accesso alcuno tranne che per i casi previsti dalla normativa vigente in materia, in particolare dall’art. 22 della legge n. 241/1990 e successive modificazioni ed integrazioni.
I dati personali potranno essere oggetto di comunicazione per le sole finalità sopra esposte  e nei limiti consentiti dalla normativa a:
- responsabili e incaricati di trattamento di articolazioni organizzative dell’Azienda USL di Bologna;
- a legali incaricati per la tutela dell’Azienda USL di Bologna in sede giudiziaria;
- all’Autorità Giudiziaria nei casi espressamente previsti dalla legge;
- alla Pubblica Sicurezza, al Sindaco ed ai Comuni ove è ubicato il bene, alla Prefettura;
- ai responsabili esterni di trattamento dei dati personali.
Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l’esclusione della procedura.
L’interessato è titolare di diritti di cui all’art. 7 del Codice Privacy, per cui, previa richiesta (mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica) rivolta al titolare o al responsabile del trattamento può:
a) 	conoscere, mediante accesso, l’origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, gli estremi identificativi dei soggetti che li trattano;
b)	ottenere l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati che lo riguardano, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, se contenuti in documenti suscettibili di tali modificazioni;
c)	opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. 
Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna
Responsabile del trattamento: Dr. Nicola Stigliano, Direttore U.O.C. Patrimonio

Data  _______     FIRMA (per esteso e leggibile) _____________________________

Il sottoscritto ___________________________ dichiara infine di essere a conoscenza che la presente Richiesta non presuppone vincolo alcuno per l’Azienda USL di Bologna.

Bologna, _____________________________	

									            In fede

										(firma)

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