ALLEGATO N. 2

PROCEDURA APERTA n. 46/2014 PER FORNITURA TRIENNALE, IN LOTTI SEPARATI, DI CIRCUITI PER ANESTESIA E RIANIMAZIONE E DISPOSITIVI VARI PER ASSISTENZA RESPIRATORIA, PER LE ESIGENZE DELLE AZIENDE SANITARIE DELL’AREA VASTA EMILIA CENTRALE– AUSL DI BOLOGNA Capofila 
SCHEDA FORNITORE
Fornitore                                                             Produttore   

RAGIONE SOCIALE : …………………………………………………………………………..

SEDE AMMINISTRATIVA : ……………………………………………………………………

TELEFONO : ……………………………………….. FAX : …………………………………….

REFERENTE  E  N. TELEFONICO
A CUI RICHIEDERE EVENTUALI INFORMAZIONI DI CARATTERE TECNICO SUL PRODOTTO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AREA DI VENDITA

Deposito presso cui devono essere inviati gli ordini : ……………………………………………….
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Presenza dell’informatore tecnico - scientifico    SI           NO       

Se si, indicare: 
Nome e Cognome …………………………………………………………………………………….
N. Telefonico………………………………………………………………………………………….