Allegato n°5
Dichiarazione sostitutiva di cui al punto 14 Busta B) Documentazione Amministrativa, del Disciplinare di Gara relativo a :  FORNITURA DI CAPSULE IODIO 131 – SODIO IODURO PER TERAPIA  PER LE ESIGENZE DELLE AZIENDE SANITARIE DELL’AREA VASTA EMILIA CENTRALE –PA 141/2012	
													
Spett.le AZIENDA U.S.L. di BOLOGNA
Servizio Acquisti Metropolitano
Via Gramsci, 12 – 40121 Bologna

Il Concorrente ___________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________________
e sede amministrativa (se diversa) in _________________________________________________________
P.IVA ______________________________ CODICE FISCALE____________________________________
N. tel. Ufficio gare _________________________________ N.fax Ufficio gare ________________________
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) __________________________________________________

Nella persona del suo Legale Rappresentante /Procuratore Speciale _________________________________
nato a ___________________ il ______________ residente a _____________________________________
Via _____________________________________________C.F. ___________________________________
Estremi procura speciale ____________________________________
Che valendosi delle disposizioni di cui all’art.47 del D.P.R.28/12/00 n.445, consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 della Legge indicata per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA
Punto 14 Disciplinare:
le parti/capoversi/paragrafi/pagine rese nell’ambito dell’offerta che costituiscono segreti tecnici o 
commerciali, da sottrarre al diritto d’accesso degli aventi  diritto:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

In caso di Raggruppamento Temporaneo d’Imprese o Consorzio ordinario di concorrenti non ancora
costituiti, la dichiarazione di cui sopra dovrà essere firmata dai Legali Rappresentanti di tutte le ditte
raggruppate o consorziate.
In caso di RTI o Consorzio ordinario di concorrenti già costituiti, la dichiarazione di cui sopra dovrà 
essere firmata dal legale rappresentante mandatario o del Consorzio costituito.
In   caso  di  altro  tipo  di  Consorzio,  la  dichiarazione  di cui sopra dovrà essere firmata dal Legale 
Rappresentante.
La presente dichiarazione deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del/i sottoscrittore/i, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000. La mancata presentazione del documento comporterà l’esclusione dalla gara della ditta/RTI/Consorzio.
LUOGO E DATA	  IL LEGALE RAPPRESENTANTE

      Timbro della Ditta
      Firma ai sensi dell’art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445

Allegata copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore

Ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.30/06/03 n.196 (denominato “Codice privacy”) i dati personali forniti saranno raccolti presso il Servizio Acquisti Metropolitano, in banca dati sia automatizzata che cartacea, per le finalità inerenti la gestione della procedura di gara (incluse le finalità amministrativo-contabili) e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dall’art.11 del citato D.Lgs.n.196/03, tutte le operazioni o complesso di operazioni previste dall’art.4 della medesima normativa necessarie al trattamento in questione. 
I dati conferiti saranno trattati con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, comunque mediante strumenti ritenuti idonei a garantire la sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato ai sensi e per gli effetti delle relative disposizioni contenute nel D.Lgs.n.196/03.
Le medesime condizioni di riservatezza e sicurezza saranno garantite, anche successivamente, a seguito di eventuale instaurazione di rapporto contrattuale, per la gestione dello stesso.
I dati oggetto di trattamento non saranno sottoposti ad accesso alcuno tranne che per i casi previsti dalla normativa vigente in materia, in particolare dall’art.22 della L.241/90.
I dati personali potranno essere oggetto di comunicazione per le sole finalità sopra esposte e nei limiti consentiti dalla normativa:
a responsabili e incaricati di trattamento di articolazioni organizzative dell’Azienda USL di Bologna;
a legali incaricati per la tutela dell’Azienda USL di Bologna in sede giudiziaria;
all’Autorità Giudiziaria nei casi espressamente previsti dalla Legge.
Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l’esclusione dalla procedura.
L’interessato è titolare di diritti di cui all’art.7 del Codice Privacy, per cui, previa richiesta (mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica) rivolta al titolare o al responsabile di trattamento, può:
conoscere, mediante accesso, l’origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, gli estremi identificativi dei soggetti che li trattano;
ottenere l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati che lo riguardano, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge se contenuti in documenti suscettibili di tali modificazioni;
opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.

Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna.
Responsabile del trattamento: Dott.ssa Rosanna Campa, Direttore del Servizio Acquisti Metropolitano.