Allegato n°4

Modulo Unificato Dichiarazioni di cui ai punti 6, 9, 11 e 13 Busta B) Documentazione Amministrativa, del Disciplinare di Gara relativo a:  FORNITURA DI CAPSULE IDIO 131 – SODIO IODURO PER TERAPIA PER LE ESIGENZE DELLE AZIENDE SANITARIE DELL’AREA VASTA EMILIA CENTRALE – PA 142/2012 	

Spett.le AZIENDA U.S.L. di BOLOGNA
Servizio Acquisti Metropolitano
Via Gramsci, 12 – 40121 Bologna

Il Concorrente ___________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________________
e sede amministrativa (se diversa) in _________________________________________________________
P.IVA ______________________________ CODICE FISCALE____________________________________
N. tel. Ufficio gare _________________________________ N.fax Ufficio gare ________________________
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) __________________________________________________

nella persona del suo Legale Rappresentante /Procuratore Speciale _________________________________
nato a ___________________ il ______________ residente a _____________________________________
Via _____________________________________________C.F. ___________________________________
Estremi procura speciale ____________________________________

DICHIARA
Punto 6 Disciplinare:
che la Ditta ha il seguente CODICE DI ATTIVITA’ (Classificazione ATECORI)   N._________ , ai fini della compilazione del Modello GAP previsto dalla normativa antimafia;
Punto 9 Disciplinare:
che le parti del servizio/fornitura che intende subappaltare nei termini di cui all’art.118 comma 2 punto 1), di valore comunque non superiore al 30% dell’importo complessivo, sono: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Punto 11 Disciplinare:
che la propria offerta tiene conto di tutti gli oneri, obblighi e prescrizioni previsti nel Disciplinare;

Punto 13 Disciplinare:
che la Ditta ha preso visione del fascicolo informativo sui rischi specifici dell’AUSL di Bologna, pubblicato sul sito www.ausl.bologna.it/ sezione informazioni per operatori economici e gare d’appalto – documentazione;

Raggruppamenti di Impresa o Consorzi:

-	la dichiarazione di cui al punto 6, dovrà essere presentata da ogni singola ditta facente parte del RTI o Consorzio Ordinario di concorrenti costituiti o non ancora costituiti. Negli altri tipi di Consorzio, la dichiarazione di cui al punto 6, dovrà essere presentata dal Consorzio e da ogni singola impresa esecutrice.
-	 le dichiarazioni   di   cui  ai  punti  9, 11 e 13 in   caso   di     Raggruppamento Temporaneo d’Imprese o Consorzio  ordinario di   concorrenti  non  ancora costituiti,  dovranno essere firmate  dai  Legali  Rappresentanti di  tutte  le ditte  raggruppate o   consorziate;  in caso di   RTI   o   Consorzio ordinario   di   concorrenti  già  costituiti, dovranno essere  firmate  dal  legale  rappresentante   mandatario   o del   Consorzio   costituito.   In caso  di altro tipo di Consorzio, le dichiarazioni di cui ai punti 9, 11 e 13 dovranno  essere  firmate dal Legale Rappresentante.

	LUOGO E DATA				IL LEGALE RAPPRESENTANTE

       Timbro della Ditta