ALLEGATO N. 2

PROCEDURA APERTA 79/2012 PER LA FORNITURA QUADRIENNALE, IN LOTTI SEPARATI, DI APPARATI TUBOLARI IN PLASTICA (deflussori, raccordi, prolunghe, rubinetti, tappi, filtri) PER LE ESIGENZE DELLE AZIENDE SANITARIE DELL’AREA VASTA EMILIA CENTRALE – AUSL DI BOLOGNA Capofila 
SCHEDA FORNITORE
Fornitore                                                             Produttore   

RAGIONE SOCIALE : …………………………………………………………………………..

SEDE AMMINISTRATIVA : ……………………………………………………………………

TELEFONO : ……………………………………….. FAX : …………………………………….

REFERENTE  E  N. TELEFONICO
A CUI RICHIEDERE EVENTUALI INFORMAZIONI DI CARATTERE TECNICO SUL PRODOTTO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AREA DI VENDITA

Deposito presso cui devono essere inviati gli ordini : ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Presenza dell’informatore tecnico - scientifico    SI           NO       

Se si, indicare: 
Nome e Cognome …………………………………………………………………………………….
N. Telefonico………………………………………………………………………………………….