Allegato n° 3

Modulo Unificato Dichiarazioni sostitutive di cui ai punti 2, 3 e  4 Busta B) Documentazione Amministrativa, del Disciplinare di Gara relativo a :  FORNITURA DI PROTESI PARZIALI E TOTALI D’ANCA TOTALMENTE CEMENTATE (IMPIANTO CON STELO MODULARE) PER LE ESIGENZE DELLE AZIENDE SANITARIE DELL’AREA VASTA EMILIA CENTRALE 	

Spett.le AZIENDA U.S.L. di BOLOGNA
Servizio Acquisti Metropolitano
Via Gramsci, 12 – 40121 Bologna

Il Concorrente ___________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________________
e sede amministrativa (se diversa) in _________________________________________________________
P.IVA ______________________________ CODICE FISCALE____________________________________
N. tel. Ufficio gare _________________________________ N.fax Ufficio gare ________________________
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) __________________________________________________

fax a cui inviare la documentazione  di gara __________________________________________________
e-mail a cui inviare la documentazione di gara ________________________________________________

Indicazione obbligatoria   dell’indirizzo   di   posta   elettronica  o  del  numero  di  fax,  a cui  inviare  le 
comunicazioni di cui all’articolo 79 del D.lgs 163/06,   come   previsto   dal   comma 5-quinquies   dello
 stesso articolo:
e-mail _________________________________________________________________________________
fax ____________________________________________________________________________________

Indicazione del numero di fax, a cui l’ente appaltante è autorizzato all’invio delle  comunicazioni  di  cui
all’articolo 79 del D.lgs 163/06, come previsto dal comma 5-bis dello stesso articolo:
fax _____________________________________________________________________________________

nella persona del suo Legale Rappresentante /Procuratore Speciale _________________________________
nato a ___________________ il ______________ residente a _____________________________________
Via _____________________________________________C.F. ___________________________________
Estremi procura speciale ____________________________________
Che valendosi delle disposizioni di cui all’art.47 del D.P.R.28/12/00 n.445, consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 della Legge indicata per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA
Punto 2 Disciplinare:
IN LUOGO DELLA PRESENTAZIONE DEL CERTIFICATO DELLA C.C.I.A.A.:
- Che la società è iscritta al Registro delle Imprese di _________ n ________dal __________
- Al numero Registro Ditte/Repertorio Economico Amministrativo _________ dal __________
- Denominazione e forma giuridica ______________________________________________
- Codice fiscale _____________________________________________________________
- Sede ____________________________________________________________________
- Costituita con atto del _______________________________________________________
- Capitale sociale in  euro _____________________________________________________
- Durata della Società ________________________________________________________
- Oggetto sociale ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-	Titolari di cariche o qualifiche (Dati relativi a: Amministratore Unico/Consiglio di Amministrazione/Procuratori) con particolare riferimento ai titolari di potere di rappresentanza nei confronti di Pubbliche Ammistrazioni relativamente all’attività contrattuale (pertanto sia il Presidente del C.d.A sia l’Amministratore Delegato sia il Direttore Generale sia il Direttore Tecnico se presente sia il Procuratore ad negotia):
  --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Inizio attività dell’impresa ______________________________
- Attività dell’impresa _________________
- La suddetta Impresa non risulta in stato di fallimento, concordato preventivo o di amministrazione controllata.

IN LUOGO DELLA PRESENTAZIONE DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE AL REGISTRO REGIONALE DELLE PERSONE GIURIDICHE (SOLO PER LE ASSOCIAZIONI)
- Che l’Associazione _________________________________________ è iscritta al Registro Regionale delle Persone Giuridiche  di _________________ al n. d’ordine _____________  volume _______________ dal ____________________ , istituito ai sensi del DPR n.361/00.
- Che l’Associazione ha sede in __________________ Via ___________________ n __________
- Che il legale rappresentante è ___________________________ nato a ____________________
   il _________________

IN LUOGO DELLA PRESENTAZIONE DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALL’ALBO NAZIONALE DELLE COOPERATIVE SOCIALI (SOLO PER LE COOPERATIVE SOCIALI SENZA ATTIVITA’ DI LUCRO)
- Che la Società Cooperativa ___________________________________________________ con sede a ______________________________________________________________________
Via ____________________________________________ è iscritta all’Albo Nazionale delle Cooperative Sociali presso ______________________________________________________
   al n. ________________ della  Sezione ___________________________________________
   categoria ___________________________________________________________________
- Che il Presidente della Società é _________________________________________________
   nato a _____________________ il ______________________________

Punto 3 Disciplinare:
- che la ditta __________________________ NON si trova in alcuna delle situazioni di cui all’art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), h), i), m), m-bis) del Decreto Legislativo 12//04/2006 n° 163. 
          (indicazione posizioni registri INPS e INAIL: 
   n. iscrizione INPS _______________________ sede di ________________
 n. iscrizione INAIL ______________________ sede di ________________
   indicazione del numero addetti dell’impresa
   indicazione del settore di appartenenza del C.C.N.L. applicato);

- che la ditta __________________________ NON si trova nella situazione di cui all’art. 38, comma 1, lettera g) del Decreto Legislativo 12//04/2006 n° 163. Qualora la Ditta si sia avvalsa di ricorsi giurisdizionali o amministrativi avverso atti di accertamento del debito o abbia usufruito di condono fiscale o previdenziale o, infine, abbia ottenuto una rateizzazione o riduzione del debito, dovrà dimostrare  di avere beneficiato di tali misure o di avere proposto i predetti ricorsi affinché sussista il requisito della regolarità fiscale;

- che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c) 2 capoverso:
⁪ nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ci sono stati soggetti cessati dalla carica di Legale Rappresentante o Direttore tecnico;
ovvero
⁪ nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ci sono stati soggetti cessati dalla carica di Legale Rappresentante o Direttore tecnico ma  a loro carico non  sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenza di applicazione della pena, su richiesta, ai sensi dell’art.444 del C.P.P per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (indicare nominativo);
ovvero
⁪ nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ci sono stati soggetti cessati dalla carica di Legale Rappresentante o Direttore tecnico che hanno riportato (indicare nominativo, ruolo, imputazione, condanna):

- che la ditta ____________________________________________________________________

⁭ è in regola con la normativa che disciplina il diritto al lavoro dei disabili (Legge 12/03/1999 n. 68), (art.38, comma 1, lettera l)

ovvero 

non è soggetta alla Legge 12/03/1999 n. 68  in quanto:
⁭  ha alle proprie dipendenze un numero di lavoratori dipendenti inferiore alle 15 unità 
ovvero
⁭  occupa da 15 a 35 dipendenti senza avere effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

Punto 4 Disciplinare:
che la ditta __________________________ ai fini dell’art. 38, comma 1, lettera m- quater) alternativamente dichiara una delle seguenti situazioni: 
         
a) di non trovarsi in alcuna delle situazione di controllo di cui all’art.2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto;
b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile;
c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile;

Le presenti dichiarazioni devono essere prodotte unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del/i sottoscrittore/i, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000. La mancata presentazione del documento comporterà l’esclusione dalla gara della ditta/RTI/Consorzio.

LUOGO E DATA	  IL LEGALE RAPPRESENTANTE

      Timbro della Ditta
      Firma ai sensi dell’art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445
			
Allegata copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore

Ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.30/06/03 n.196 (denominato “Codice privacy”) i dati personali forniti saranno raccolti presso il Servizio Acquisti Metropolitano, in banca dati sia automatizzata che cartacea, per le finalità inerenti la gestione della procedura di gara (incluse le finalità amministrativo-contabili) e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dall’art.11 del citato D.Lgs.n.196/03, tutte le operazioni o complesso di operazioni previste dall’art.4 della medesima normativa necessarie al trattamento in questione. 
I dati conferiti saranno trattati con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, comunque mediante strumenti ritenuti idonei a garantire la sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato ai sensi e per gli effetti delle relative disposizioni contenute nel D.Lgs.n.196/03.
Le medesime condizioni di riservatezza e sicurezza saranno garantite, anche successivamente, a seguito di eventuale instaurazione di rapporto contrattuale, per la gestione dello stesso.
I dati oggetto di trattamento non saranno sottoposti ad accesso alcuno tranne che per i casi previsti dalla normativa vigente in materia, in particolare dall’art.22 della L.241/90.
I dati personali potranno essere oggetto di comunicazione per le sole finalità sopra esposte e nei limiti consentiti dalla normativa:
a responsabili e incaricati di trattamento di articolazioni organizzative dell’Azienda USL di Bologna;
a legali incaricati per la tutela dell’Azienda USL di Bologna in sede giudiziaria;
all’Autorità Giudiziaria nei casi espressamente previsti dalla Legge.
Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l’esclusione dalla procedura.
L’interessato è titolare di diritti di cui all’art.7 del Codice Privacy, per cui, previa richiesta (mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica) rivolta al titolare o al responsabile di trattamento, può:
conoscere, mediante accesso, l’origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, gli estremi identificativi dei soggetti che li trattano;
ottenere l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati che lo riguardano, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge se contenuti in documenti suscettibili di tali modificazioni;
opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.

Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna.
Responsabile del trattamento: Dott.ssa Rosanna Campa, Direttore del Servizio Acquisti Metropolitano.