ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA’ AI SENSI DEL DPR 445/00 PUNTO 5 DISCIPLINARE DI GARA RELATIVO A: FORNITURA DI FILI DI SUTURA E ALTRI DISPOSITIVI MEDICI PER CHIRURGIA PER LE ESIGENZE DELLE AZIENDE SANITARIE DELL’AREA VASTA EMILIA CENTRALE

Spett.le AZIENDA U.S.L. di BOLOGNA
Servizio Acquisti Metropolitano
Via Gramsci, 12 – 40121 Bologna

Io sottoscritto/a __________________________ nato/a a ___________________________ il
_______________ con residenza anagrafica nel Comune di _______________ _______________ via _____________________ valendomi delle disposizioni di cui all’art.47 del D.P.R.28/12/00 n.445, consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 della Legge indicata per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la mia personale responsabilità

DICHIARO
in qualità di ……………………………………………………… della Società

__________________________________________________________________________

-  quanto   previsto all’art.38, comma  1, lett. b), c) 1 capoverso e lett.m-ter) del D.lgs. n.163/06 per me stesso …………………………..(ripetere nome e cognome) e per i soggetti sotto indicati   (titolare dell’impresa, se trattasi di ditta individuale; tutti i soci, se trattasi di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari, se trattasi di società in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se trattasi di altro tipo di società. In tutti i casi sopraelencati anche i Direttori Tecnici) essendone a conoscenza ed assumendomene le relative responsabilità: 

NOMINATIVO	QUALIFICA	     DATA E LUOGO                	CODICE
     DI NASCITA	 	FISCALE
______________________________________________________________________

1)	………………………………………………………………………………….
2)	………………………………………………………………………………….
3)	………………………………………………………………………………….
4)	………………………………………………………………………………….
5)	………………………………………………………………………………….
6)	………………………………………………………………………………….
7)	………………………………………………………………………………….
       	……………………………..

 (barrare con una X la scelta)
a):  
•	non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della Legge 27/12/1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della Legge 31/5/1965 n. 575;
Ovvero 

•	è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della Legge 27/12/1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della Legge 31/5/1965 n. 575;

b):  
•	non si trovano nelle condizioni di cui all’art.38, comma 1, lettera m-ter);

Ovvero 

•	si trovano nelle condizioni di cui all’art.38, comma 1, lettera m-ter):
(specificare quale)….……………………………………………………………………..
…………………………………….………………………………………………………..
…………………….………………………………………………………………………..

c):
•	non sono state  pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenza di applicazione della pena, su richiesta, ai sensi dell’art.444 del C.P.P. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
Ovvero 

•	sono stati emessi/pronunciate i seguenti decreti/sentenze di condanna  (indicare tutto quanto  iscritto sul casellario giudiziale, anche le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, nonché i reati patteggiati ma non estinti; non sono da indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione);
d):  
•	non hanno subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art.45, par.1, Direttiva Ce 2004/18;
Ovvero 
•	hanno subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, par.1, Direttiva Ce  2004/18;

LUOGO E DATA	IL LEGALE RAPPRESENTANTE

      Timbro della Ditta
      Firma ai sensi dell’art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445
			
Allegata copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore

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-	all’Autorità Giudiziaria nei casi espressamente previsti dalla Legge.
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Responsabile del trattamento: Dott.ssa Rosanna Campa, Direttore del Servizio Acquisti Metropolitano.