Allegato n.4 disciplinare di gara
Modulo offerta

Spett.le 
Azienda Usl di Bologna
Dipartimento Tecnico-Patrimoniale
U.O Tecnica
via Altura n.7
40139 Bologna

Oggetto: PROCEDURA APERTA N. 20/2011 - PROJECT FINANCING, INDETTO AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL’ART.153 DEL D.LGS.163/2006 E S.M.I.,  PER PROGETTAZIONE DEFINITIVA E ESECUTIVA, COSTRUZIONE E GESTIONE DELLA CENTRALE DI COGENERAZIONE/TRIGENERAZIONE PRESSO L’OSPEDALE BELLARIA DI BOLOGNA.

Il sottoscritto	_____________________________________________________________
nato il	________________________ a __________________________________________
in qualità di _________________________________________________________________
dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________ CAP_________________  
via/piazza   _________________________________________________________________
con telefono n.	______________________________________________________________
con fax n.  __________________________________________________________________
con e-maiL   _________________________________________________________________
con codice fiscale _____________________________________________________________
con partita IVA _______________________________________________________________

di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come (selezionare l’opzione):

	impresa singola	
ovvero
	capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o  di un GEIE già costituito	
ovvero
	mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o  di un GEIE già costituito	
ovvero
	Capogruppo di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio, formato da:	

		
ovvero
	mandante di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio	

OFFRE:
3.PREZZO SERVIZI ENERGETICI

3.1 prezzo offerto sulla fornitura dell’energia termica per il periodo transitorio

Prezzo offerto in €/MWht (iva esclusa) non superiore a 50,00 €/MWht	Ribasso percentuale offerto su 50,00 €/MWht (valore non valido ai fini del calcolo del punteggio, ma unicamente ai fini della determinazione del corrispettivo)	

In cifre _________________

In lettere ___________________
	
In cifre _________________

In lettere ___________________	

3.2 prezzo offerto sulla fornitura dell’energia termica per il periodo a regime

Prezzo offerto in €/MWht (iva esclusa) non superiore a 54,30 €/MWht	Ribasso percentuale offerto su 54,30 €/MWht (valore non valido ai fini del calcolo del punteggio, ma unicamente ai fini della determinazione del corrispettivo)	

In cifre _________________

In lettere ___________________
	
In cifre _________________

In lettere ___________________	

3.3.prezzo offerto sulla fornitura dell’energia elettrica in Fascia 1 per il periodo a regime

Prezzo offerto in €/MWhe (iva esclusa) non superiore a 112,90 €/MWhe per fascia F1	Ribasso percentuale offerto su 112,90 €/MWhe per fascia F1 (valore non valido ai fini del calcolo del punteggio, ma unicamente ai fini della determinazione del corrispettivo)	

In cifre _________________

In lettere ___________________
	
In cifre _________________

In lettere ___________________	

3.4 prezzo offerto sulla fornitura dell’energia elettrica in Fascia 2 per il periodo a regime

Prezzo offerto in €/MWhe (iva esclusa) non superiore a 94,10 €/MWhe per la fascia F2.	Ribasso percentuale offerto su 94,10 €/MWhe per la fascia F2 (valore non valido ai fini del calcolo del punteggio, ma unicamente ai fini della determinazione del corrispettivo)	

In cifre _________________

In lettere ___________________
	
In cifre _________________

In lettere ___________________	

3.5. prezzo offerto sulla fornitura dell’energia elettrica in Fascia 3 per il periodo a regime

Prezzo offerto in €/MWhe (iva esclusa) non superiore a 73,50 €/MWhe per la fascia F3.	Ribasso percentuale offerto su 73,50 €/MWhe per la fascia F3 (valore non valido ai fini del calcolo del punteggio, ma unicamente ai fini della determinazione del corrispettivo)	

In cifre _________________

In lettere ___________________
	
In cifre _________________

In lettere ___________________	

3.6. prezzo offerto sulla fornitura dell’energia frigorifera per il periodo a regime

Prezzo offerto in €/MWhf (iva esclusa) non superiore a 32,50 €/MWhf.	Ribasso percentuale offerto su 32,50 €/MWhf  (valore non valido ai fini del calcolo del punteggio, ma unicamente ai fini della determinazione del corrispettivo)	

In cifre _________________

In lettere ___________________
	
In cifre _________________

In lettere ___________________	

4.Durata del periodo transitorio (tempo di esecuzione della progettazione definitiva e esecutiva, di autorizzazione progetto, di approvazione progetto, di realizzazione delle opere, realizzazione dei lavori e avvio della gestione)
NB: i tempi di approvazione del progetto da parte di AUSL non possono essere contratti.

Durata complessiva espressa in giorni naturali consecutivi (non superiori a 365 giorni)	

In cifre _________________

In lettere ___________________
Come si evince dal cronoprogramma allegato	

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

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(N.B. Si rammenta che, in caso di associazione temporanea o di consorzio da costituirsi ogni impresa, a mezzo di legale rappresentante o procuratore, dovrà sottoscrivere in ogni pagina la presente offerta.)