ALLEGATO 2. AL DISCIPLINARE DI GARA

Modello di domanda di partecipazione alla gara e dichiarazioni di eventuali professionisti incaricati della progettazione definitiva ed esecutiva e della redazione del piano di sicurezza e di coordinamento. 

Spett.le 
AZIENDA USL DI BOLOGNA
DIPARTIMENTO TECNICO -PATRIMONIALE
U.O. TECNICA 
VIA ALTURA, 7
40139 BOLOGNA

OGGETTO: PROCEDURA APERTA N. 20/2011 - PROJECT FINANCING, INDETTO AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL’ART.153 DEL D.LGS.163/2006 E S.M.I.,  PER PROGETTAZIONE DEFINITIVA E ESECUTIVA, COSTRUZIONE E GESTIONE DELLA CENTRALE DI COGENERAZIONE/TRIGENERAZIONE PRESSO L’OSPEDALE BELLARIA DI BOLOGNA 
Il sottoscritto		
nato il		a		
in raggruppamento temporaneo con altro concorrente sprovvisto di attestazione SOA per prestazioni di progettazione, ovvero  da questo semplicemente indicato per la progettazione esecutiva dell’intervento,	
residente/domiciliato in	                                                                                              CAP	
Via/piazza		
con telefono n.		
con fax n. 		
	(a cui deve essere inoltrata ogni corrispondenza relativa all’appalto)	
con e-mail		
con codice fiscale n		
con partita IVA n		

CHIEDE

	di partecipare alla gara suddetta in associazione temporanea con il concorrente denominato	

	che ha  sede legale in 

che svolgerà le prestazioni di lavori 

ovvero
	di partecipare alla gara suddetta in quanto indicato dal concorrente denominato	

	che ha  sede legale in 

che svolgerà le prestazioni di lavori 

nella sua qualità di:

	libero professionista singolo od associato ex L. 23 novembre 1939, n. 1815, e s.m.i. (ex art. 90, c.1, lett. d) ovvero socio  di  società di professionisti (ex art. 90, c.1,lett. e)	
ovvero
	legale rappresentante o procuratore (in tal caso, allega procura) di società di ingegneria (art. 90, c.1,lett. f)o	
ovvero
	prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A stabilito in altri Stati membri (art. 90, lett. f-bis):in tal caso si barri anche l’opzione relativa alla propria natura giuridica 	
ovvero
	capogruppo di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere d), e), f), f-bis) e h) (lett. g) dell’art. 90, c. 1, incaricato della progettazione esecutiva	
ovvero
	mandante di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere d), e), f), f-bis) e h) (lett. g) dell’art. 90, c. 1, incaricato della progettazione esecutiva	
ovvero
	componente di un consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria (art. 90, c.1,lett. h)	

A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata, 

DICHIARA ED ATTESTA 

a)	di essere iscritto all’albo degli ingegneri o dei periti industriali ovvero all’albo delle figure professionali competenti 
(indicare quale con indicazione della provincia e del numero di iscrizione):
        ____________________________________________________________________________
e di essere abilitato alla redazione e sottoscrizione di progetti comprendenti le opere oggetto dell’appalto e di essere altresì abilitato alla redazione del piano di sicurezza e di coordinamento (si rammenta la possibilità di indicare anche più professionisti per la redazione del progetto e del piano; in tale eventualità ciascun professionista dovrà compilare e sottoscrivere il presente modello di dichiarazione),

b)	di ritenersi sin d’ora direttamente e personalmente responsabile della correttezza e conformità alle norme vigenti ed alle regole dell’arte degli elaborati di progetto, che i parametri e i dati che assumerà a base dei calcoli sono quelli previsti dalla normativa vigente al momento della progettazione, che i criteri adottati per il calcolo sono riconducibili alla normativa attuale e/o alla prassi consolidata, che le fonti dei dati, e i metodi di calcolo recepiti da tali fonti, sono validi ed adatti al campo d’impiego in esame e che le normative che verranno adottate saranno valide al momento della redazione degli elaborati del progetto definitivo e esecutivo,

c1) (per quanto compatibile) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni.

c2)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965 n.575; 

		e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:	
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
			il titolare e il direttore tecnico (impresa individuale)	
			i soci e il direttore tecnico (società in nome collettivo)	
			I soci accomandatari e il direttore tecnico (società in accomandita semplice)	
			gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)	

DI CUI RIPORTA LE GENERALITA’ COME SEGUE:

Nominativo	Qualifica	Data  e luogo di nascita	Codice fiscale	

				

ovvero
			e allega dichiarazioni: (selezionare la voce che interessa)	
			del titolare e del direttore tecnico (impresa individuale)	
			dei soci e del direttore tecnico (società in nome collettivo)	
			dei soci accomandatari (società in accomandita semplice)	
			degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)	

c3)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ed, in particolare, che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
		
		e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:	
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
			il titolare e il direttore tecnico (impresa individuale)	
			i soci e il direttore tecnico (società in nome collettivo)	
			I soci accomandatari e il direttore tecnico (società in accomandita semplice)	
			gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)	

DI CUI RIPORTA LE GENERALITA’ COME SEGUE:

Nominativo	Qualifica	Data  e luogo di nascita	Codice fiscale	

				

ovvero
			e allega dichiarazioni: (selezionare la voce che interessa)	
			del titolare e del direttore tecnico (impresa individuale)	
			dei soci e del direttore tecnico (società in nome collettivo)	
			dei soci accomandatari e del direttore tecnico (società in accomandita semplice)	
			degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)	

c3.1)		che i provvedimenti indicati nella lettera che precede non sono stati emessi nei confronti di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; o che comunque l’impresa dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; (l’esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; in tale eventualità dichiarare espressamente in quale tipologia si rientra)	
			
ovvero
			che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara	

c4)	
	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 	
    marzo 1990, n. 55;	

Ovvero
C4)
	Di avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 	
1990 n.55, ma la violazione è stata rimossa; (l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa)	

c5)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;

c6)	di non aver commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;

c7)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;

c8)	che nei propri confronti, ai sensi del comma 1 ter dell’art.38 del D.Lgs.n.163/2006, non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all’art.7 comma 10 medesimo Decreto Legislativo per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

c9) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilito;

c10) 	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e in particolare di aver ottemperato alle disposizioni della legge 23/3/1999, n. 68
		
Ovvero
		non essere soggetto alla legge 68/99

c11) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lettera c) del D. Lgs. 8.6.2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del D.L. 4 luglio 2006, n. 223 convertito, con modificazioni, dalla L. 4 agosto 2006 n. 248;

c12) (se e in quanto pertinente) che nei cui confronti, ai sensi dell’articolo 40, comma 9-quater D.lgs.n.163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;

c13) di non trovarsi nella condizione di cui all’art. 38, c. 1, lett. m-ter) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. 
(ossia, in quanto siano  stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (Concussione) e 629 (Estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa previste alla lett. b) del medesimo art. 38, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.);

d) 	di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;

e)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 1423/56, irrogate nei confronti di un proprio convivente.

f)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze relative a reati che precludono la    partecipazione a gare d’appalto.

g) 	di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001

Ovvero
	di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;

h)	di non incorrere in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’articolo 90, comma 8, del D.lgs.163/2006;

i)		(in caso di associazione temporanea, consorzio o GEIE non ancora costituiti) di impegnarsi	
 in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo alla seguente impresa:
-	in caso di associazione temporanea o di consorzi di cui all’art.34 comma 1 lettere d), e) ed f) D.Lgs.163/06 di tipo orizzontale indicare anche le percentuali di partecipazione al raggruppamento posseduta da ciascuna impresa, ai sensi dell’art.92 comma 2 D.P.R. n. 207/2010;
Il Raggruppamento è costituito come segue:
Capogruppo ____________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione
Mandante ______________________________________ percentuale di partecipazione

-	in caso di associazione temporanea o di consorzi di cui all’art.34 comma 1 lettere d), e) ed f) D.Lgs.163/06 di tipo verticale indicare, altresì, le parti dell’opera, individuate secondo le categorie del bando di gara, che verranno eseguite da ciascuna associata).
Capogruppo _____________________________________ categoria _________
Mandante________________________________________ categoria_________
Mandante________________________________________ categoria_________
Mandante________________________________________ categoria_________
Mandante________________________________________ categoria_________

Ovvero
	che l’Associazione Temporanea è già costituita e si allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata
		
Ovvero
	che il Consorzio o il GEIE è già costituito e si allega l’atto costitutivo in copia autentica del	
		Consorzio o del GEIE
Ovvero
	di partecipare come impresa singola	

j) di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi della d.lgs 196/2003, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto; 

k) di aver effettuato uno studio approfondito dello studio di fattibilità posto a base di gara e di ritenere la progettazione definitiva ed esecutiva realizzabile nei tempi prescritti dal bando di gara, nello schema di contratto e nel capitolato speciale di appalto, alle condizioni prescritte dalla legge e dagli altri elaborati dello studio di fattibilità;
l) di essere a conoscenza che la stazione appaltante ha la facoltà di procedere all’esecuzione anticipata del contratto – ove sussistano i relativi presupposti di legge - nelle more della verifica del possesso dei prescritti requisiti e della stipula del contratto ai sensi e per gli effetti dell’articolo 11 commi 9 (ultimo periodo) e 12 del d.lgs. n. 163/2006, di aver tenuto conto di ciò e di non aver nulla da eccepire al riguardo;
m) che la persona fisica incaricata dell'integrazione tra le varie prestazioni specialistiche relative alla progettazione dell’intervento è: ____________________________________, nato a _____________________, il _________________ e residente/domiciliato in ______________________________________________ C.F. ______________________, P.IVA _________________________, iscritto all’albo di_______________ della provincia di __________________________ al numero _____________________________________

n) di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche.
Data _______________________________

Timbro dell’impresa e firma del Legale Rappresentante

____________________________________