MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA RISTRETTA 12/2011

Spett.le 
AZIENDA USL DI BOLOGNA
DIPARTIMENTO TECNICO -PATRIMONIALE
U.O. TECNICA 
VIA ALTURA, 7
40139 BOLOGNA

OGGETTO: PROCEDURA RISTRETTA N. 12/2011 PER L’ESECUZIONE DI TUTTI I LAVORI FINALIZZATI ALLA RISTRUTTURAZIONE DEI PIANI DECIMO, UNDICESIMO E DODICESIMO DELL’EDIFICIO “ALA LUNGA” DELL’OSPEDALE MAGGIORE DI BOLOGNA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto		
nato il		a		
in qualità di		
dell’impresa		
con sede in	                                                                                              CAP	
Via/piazza		
con telefono n.		
con fax n. 		
	(a cui deve essere inoltrata ogni corrispondenza relativa all’appalto)	
con e-mail		
con codice fiscale n		
con partita IVA n		

CHIEDE

di partecipare alla procedura ristretta indicata in oggetto come (selezionare l’opzione):

	impresa singola	
ovvero
	capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o  di un GEIE già costituito	
ovvero
	mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o  di un GEIE già costituito	
ovvero
	capogruppo di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio	
	formata da:	

		
ovvero
	mandante di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio	

A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata, 

DICHIARA ED ATTESTA:

a) 		di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per prestazioni di  esecuzione di lavori ex DPR 34/2000, rilasciata da società regolarmente autorizzata (SOA) ed in corso di validità, per categoria e classifica adeguata ai lavori d’appalto e specificamente:	

Categoria	Classifica

		

		

b)			di essere in possesso della certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati, ai fini dell’applicazione delle disposizioni dell’art. 40 comma 7 del D. Lgs. n. 163/06 come si evince:	
			
			dall’attestazione SOA	
			ovvero	
			dalla copia conforme all’originale del certificato di qualità allegata	
				
	ovvero	
		di non essere in possesso della certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati.	

c1)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;

c2)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965 n.575; 
			e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
per ogni altro tipo di società o consorzio, 5) i direttori tecnici in tutti i casi precedenti
•	il titolare o il direttore tecnico (impresa individuale)
•	i soci o il direttore tecnico (società in nome collettivo)
•	i soci accomandatari o il direttore tecnico (società in accomandita semplice)
•	gli amministratori muniti di potere di rappresentanza ovvero il socio unico ovvero il socio di maggioranza qualora la società abbia meno di quattro soci, o il direttore tecnico (altro tipo di società o consorzio)
I nominativi sono indicati al successivo punto n)	
			
ovvero
			e allega dichiarazioni: (selezionare la voce che interessa)	
			del titolare e del direttore tecnico (impresa individuale)	
			dei soci e del direttore tecnico (società in nome collettivo)	
			dei soci accomandatari e del direttore tecnico (società in accomandita semplice)	
			degli amministratori muniti di potere di rappresentanza ovvero del socio unico ovvero del socio di maggioranza qualora la società abbia meno di quattro soci, e del direttore tecnico (altro tipo di società o consorzio)	

c3)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ed, in particolare, che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
			e di non essere a conoscenza che un’analoga sentenza sia stata emessa nei confronti:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
per ogni altro tipo di società o consorzio, 5) i direttori tecnici in tutti i casi precedenti
•	il titolare o il direttore tecnico (impresa individuale)
•	i soci o il direttore tecnico (società in nome collettivo)
•	i soci accomandatari o il direttore tecnico (società in accomandita semplice)
•	gli amministratori muniti di potere di rappresentanza ovvero il socio unico ovvero il socio di maggioranza qualora la società abbia meno di quattro soci, o il direttore tecnico (altro tipo di società o consorzio)
I nominativi sono indicati al successivo punto n)	
			
ovvero
			e allega dichiarazioni: (selezionare la voce che interessa)	
			del titolare e del direttore tecnico (impresa individuale)	
			dei soci e del direttore tecnico (società in nome collettivo)	
			dei soci accomandatari e del direttore tecnico (società in accomandita semplice)	
			degli amministratori muniti di potere di rappresentanza ovvero del socio unico ovvero del socio di maggioranza qualora la società abbia meno di quattro soci, e del direttore tecnico (altro tipo di società o consorzio)	

c3.1)		che i provvedimenti indicati nella lettera che precede non sono stati emessi nei confronti di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara 	

ovvero
			che  pur essendo stati emessi i provvedimenti sopra indicati, vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata;	

ovvero
			che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara	

c4)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 ovvero che la violazione è stata definitivamente accertata da oltre un anno ed è stata comunque rimossa;

c5)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;

c6)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante né alcun errore grave nell'esercizio della loro attività professionale;

c7)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;

c8)	che nei propri confronti non risulta iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.,  per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

c9) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;

c10)		di essere in regola con le norme il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68	
			
ovvero
			di non essere soggetto alla legge 68/99	

c11) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;

c12) che nei propri confronti non risulta, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, D. lgs 163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;

c13) di non trovarsi nella condizione di cui all’art. 38, c. 1, lett. m-ter) del D. Lgs 163/2006 come modificato, da ultimo, dal D.L. 13-5-2011 n. 70
(ossia, in quanto siano  stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (Concussione) e 629 (Estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. 

d)		di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e che formulerà l'offerta autonomamente 	
			
ovvero
			di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente stesso, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e che formulerà  l'offerta autonomamente 	
			
ovvero
			di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente stesso, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, ma che formulerà l'offerta autonomamente	

e)    che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 1423/56, irrogate nei confronti di un proprio convivente.

f)    che nei propri confronti non sono state emesse sentenze relative a reati che precludono la    partecipazione a gare d’appalto.

g)		di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 e s.m.i.	
			
ovvero
			di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso	

h) di osservare all’interno della propria azienda gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

i)     di non incorrere in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’articolo 90, comma 8, del D.lgs.163/06;

j)     indica i seguenti dati:
DITTA/RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE		
	
Indirizzo della sede legale comprensivo di CAP		
	
Codice attività		Tipo di impresa	singola/consorzio/raggruppamento temporaneo	
Volume d’affari relativo all’ultimo bilancio depositato		Capitale sociale		
Referente per l’amministrazione		
NUMERO TELEFONO		NUMERO FAX		
	
CODICE FISCALE		
PARTITA IVA		

k)     		di aderire ai seguenti Consorzi: (segue elenco)	

			
			
ovvero
		di non aderire ad alcun Consorzio	

l)     		di essere a sua volta un Consorzio appartenente, ai sensi dell’art.34 D.Lgs.163/06, alla seguente tipologia:	

			che il/i consorziato/i per cui concorre è:	

				
		ovvero	
			che non si tratta di Consorzio ex art.34, comma 1, lettere b) e c),	

ovvero	
		di non essere un Consorzio	

m)     		di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo alla seguente impresa:
_________________________________________________________________	

che l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio di cui all’art.34 comma 1 lettere d), e) ed f) D.Lgs.163/06 è di tipo verticale ai sensi dell’art. 37, c. 1 e 6, D.Lgs 163/06 ed è così composta: 
Capogruppo ______________________ categoria prevalente  OG1 
Mandante _______________________ categoria scorporabile e subapp. al 30%: OS28 
Mandante _______________________categoria scorporabile e subapp. al 30%: OS30 
Mandante _____________________categoria scorporabile e subapp. al 100%: OS3
Mandante _____________________categoria scorporabile e subapp. al 100%: ____

che, ai sensi dell’art.37, c.6, ult. per.,i lavori riconducibili alle seguenti categorie sono assunti da altrettante associazioni di tipo orizzontale, così composte: 
Categoria ____ 
Capogruppo ________________________ percentuale di partecipazione__________
Mandante __________________________ percentuale di partecipazione__________
Categoria _____ 
Mandante __________________________ percentuale di partecipazione__________
Mandante __________________________ percentuale di partecipazione__________
Categoria _____ 
Mandante __________________________ percentuale di partecipazione__________
Mandante __________________________ percentuale di partecipazione__________
Categoria _____ 
Mandante __________________________ percentuale di partecipazione__________
Mandante __________________________ percentuale di partecipazione__________

ovvero	
		che l’Associazione Temporanea è già costituita e si allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata	
			
ovvero	
		che il Consorzio o il GEIE è già costituito e si allega l’atto costitutivo in copia autentica del Consorzio o del GEIE	
			
ovvero	
		di partecipare come impresa singola e non in qualità di Associazione Temporanea di Imprese 	

n)	che l’impresa è iscritta nel registro delle Imprese della Camera di Commercio di 
__________________________________________________________________

		ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):	
			
Attività		

	
Numero di iscrizione		
data di iscrizione		
Durata della ditta/data termine		
forma giuridica		
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari
	
Nominativo	Qualifica	Data  e luogo di nascita	Codice fiscale	

				

ovvero
		e allega copia conforme o originale del certificato Camera di Commercio di data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di presentazione dell’offerta	

o)	di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.lgs.n.196/2003 per ogni esigenza connessa alla gara e al successivo contratto;
p)	 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara e nel presente disciplinare;
q)		che intende eventualmente subappaltare le seguenti lavorazioni, riservandosi di specificare ulteriormente in sede di presentazione dell’offerta:	
			
	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

	ovvero 
 che non intende subappaltare alcuna lavorazione in appalto
r)	di essere in possesso delle abilitazioni richieste dal d.m. 37/2008;  
s)	di essere consapevole che la stazione appaltante invierà tutta la corrispondenza relativa all’appalto in oggetto (intendendosi per tale anche quella afferente la fase di gara, di esecuzione e di collaudo dei lavori) esclusivamente a mezzo fax e che tale strumento produrrà i medesimi effetti della raccomandata, di non avere nulla da eccepire al riguardo, manlevando la stazione appaltante da ogni danno o molestia al riguardo (a tale scopo dovrà essere indicato il numero di fax, cui dovrà essere inviata tutta la corrispondenza);
t)	di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche;
u)	di essere edotto del fatto che la stazione appaltante potrà:
•	revocare la procedura di gara prima del termine per la presentazione delle offerte, qualora mutino le circostanze di fatto che ne rendono opportuno l’esperimento, dandone comunicazione con le modalità prescritte per la pubblicazione del bando di gara;
•	prorogare il termine per la presentazione delle offerte, dandone comunicazione con le modalità impiegate per la pubblicazione del bando di gara;
•	non far luogo alla seduta di gara, una volta scaduto il termine per la presentazione delle domande o delle offerte, ovvero differire la seduta ad altra data, dandone comunicazione ai partecipanti al n. di fax ovvero all’indirizzo riportato nei plichi;
•	non procedere all’aggiudicazione, qualora mutino le circostanze di fatto che la rendono opportuna o qualora sopravvengano motivi di interesse pubblico ovvero in caso di nuova valutazione dell’interesse pubblico ;
•	sospendere e/o annullare in via di autotutela, con atto motivato, il  procedimento di gara;
•	procedere all’aggiudicazione anche in presenza di una sola offerta valida, purché ritenuta congrua e conveniente per l’amministrazione,
•	revocare il bando di gara e gli atti successivi, in presenza di concreti motivi di interesse pubblico, tali da rendere inopportuna o anche solo da sconsigliare la prosecuzione della gara,
e di non avere nulla da eccepire al riguardo e di rinunciare a qualsiasi pretesa o diritto, manlevando la stazione appaltante da ogni danno o molestia al riguardo;
v)	di autorizzare espressamente, per tutte le comunicazioni inerenti la procedura in oggetto, ivi incluse quelle di cui all’art. 79 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i., l’impiego del fax il cui numero ha riportato all’esterno del plico;
w)	di essere consapevole che la cauzione definitiva, da presentarsi in caso di aggiudicazione, dovrà mantenere la sua vigenza, a parziale deroga di quanto stabilito dall'art.101 comma 1 DPR n.554/99, fino alla data del certificato di collaudo provvisorio o del certificato di regolare esecuzione, e che la polizza medesima non potrà pertanto estinguersi automaticamente al decorso di dodici mesi dalla data di ultimazione dei lavori, essendo la scadenza della polizza medesima sospensivamente ed esclusivamente condizionata all'emissione del certificato di collaudo.

Data _______________________________

Timbro dell’impresa e firma del Legale Rappresentante

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