ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA’ AI SENSI DEL DPR 445/00

Spett.le AZIENDA U.S.L. di BOLOGNA
Via Gramsci, 12 – 40121 Bologna
e-mail: servizio.acquisti@ausl.bologna.it
pec: servizio.acquisti@pec.ausl.bologna.it			

Io sottoscritto/a __________________________ nato/a a ___________________________ il
_______________ con residenza anagrafica nel Comune di _______________ e domiciliato/a 
nel Comune di _______________ via _____________________ valendomi delle disposizioni di cui all’art.47 del D.P.R.28/12/00 n.445, consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 della Legge indicata per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la mia personale responsabilità

DICHIARO
in qualità di (amministratore unico/legale rappresentante/procuratore speciale) della Società

__________________________________________________________________________

-  quanto   previsto all’art.38, comma  1, lett. b), c) 1 capoverso e lett.m-ter) del D.lgs. n.163/06 per me stesso …………………………..(ripetere nome e cognome) e per i soggetti sotto indicati   (titolare dell’impresa, se trattasi di ditta individuale; tutti i soci, se trattasi di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari, se trattasi di società in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se trattasi di altro tipo di società e comunque i titolari di potere di rappresentanza nei confronti di Pubbliche  Amministrazioni relativamente all’attività contrattuale (pertanto sia il Presidente del C.d.A, sia l’Amministratore Delegato, sia il Direttore Generale, sia il Procuratore ad negotia. In tutti i casi sopraelencati anche i Direttori Tecnici) essendone a conoscenza ed assumendomene le relative responsabilità: 

NOMINATIVO	QUALIFICA	     DATA E LUOGO                	CODICE
     DI NASCITA	 	FISCALE
______________________________________________________________________

1)	………………………………………………………………………………….
2)	………………………………………………………………………………….
3)	………………………………………………………………………………….
4)	………………………………………………………………………………….
5)	………………………………………………………………………………….
6)	………………………………………………………………………………….
7)	………………………………………………………………………………….
       	……………………………..

 (barrare con una X la scelta)
a):  
•	non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della Legge 27/12/1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della Legge 31/5/1965 n. 575;
Ovvero 

•	è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della Legge 27/12/1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della Legge 31/5/1965 n. 575;

b):  
•	non si trovano nelle condizioni di cui all’art.38, comma 1, lettera m-ter);

Ovvero 

•	si trovano nelle condizioni di cui all’art.38, comma 1, lettera m-ter):
(specificare quale)….……………………………………………………………………..
…………………………………….………………………………………………………..
…………………….………………………………………………………………………..

c):
•	non sono state  pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenza di applicazione della pena, su richiesta, ai sensi dell’art.444 del C.P.P. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
Ovvero 

•	sono stati emessi/pronunciate i seguenti decreti/sentenze di condanna  (indicare tutto quanto  iscritto sul casellario giudiziale, anche le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, nonché i reati patteggiati ma non estinti; non sono da indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione);
d):  
•	non hanno subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art.45, par.1, Direttiva Ce 2004/18;
Ovvero 
•	hanno subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, par.1, Direttiva Ce  2004/18;

LUOGO E DATA	IL LEGALE RAPPRESENTANTE

      Timbro della Ditta
      Firma ai sensi dell’art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445
			
Allegata copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore

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