Modello di domanda di partecipazione alla gara e dichiarazioni di eventuali professionisti incaricati della progettazione esecutiva

Spett.le 
AZIENDA USL DI BOLOGNA
DIPARTIMENTO TECNICO -PATRIMONIALE
U.O. TECNICA 
VIA ALTURA, 7
40139 BOLOGNA

OGGETTO: P.A. N. 13/2011 - PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DEI LAVORI PER IL COMPLETAMENTO DELLA CABINA ELETTRICA DELL’OSPEDALE BELLARIA

Il sottoscritto		__________________________________________________________________
nato il				__________________ a	______________________________________________
in raggruppamento temporaneo con altro concorrente sprovvisto di attestazione SOA per prestazioni di progettazione, ovvero da questo semplicemente indicato
residente/domiciliato in		__________________________________ CAP	_________________
via/piazza			__________________________________________________________________
telefono n.	________________
fax n.	____________________ (a cui deve essere inoltrata ogni corrispondenza relativa all’appalto)
e-mail		__________________________________________________________________
codice fiscale ________________________________________________________________
partita IVA		________________________________________________________________

CHIEDE

 (selezionare l’opzione):

	di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in associazione temporanea con il concorrente denominato __________________________________________________________
che ha sede legale in _____________________________________________________________ 
che svolgerà le prestazioni di lavori
ovvero
	di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in quanto indicato dal concorrente denominato ____________________________________________________________________
che ha sede legale in _____________________________________________________________ 
che svolgerà le prestazioni di lavori

nella sua qualità di:

	libero professionista singolo o associato ex L. 23 novembre 1939, n. 1815, e s.m.i. (ex art. 90, c.1, lett. d) ovvero socio  di  società di professionisti (ex art. 90, c.1,lett. e)
ovvero
	legale rappresentante o procuratore (in tal caso, allega procura) di società di ingegneria (art. 90, c.1,lett. f)
ovvero
	prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A stabilito in altri Stati membri (art. 90, lett. f-bis):in tal caso si barri anche l’opzione relativa alla propria natura giuridica
ovvero
	capogruppo di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere d), e), f), f-bis) e h) (lett. g) dell’art. 90, c. 1, incaricato della progettazione esecutiva
ovvero
	mandante di un raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere d), e), f), f-bis) e h) (lett. g) dell’art. 90, c. 1, incaricato della progettazione esecutiva
ovvero
	componente di un consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria (art. 90, c.1,lett. h)

A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata,

DICHIARA E ATTESTA

a) di essere iscritto all’albo di ___________________________ della provincia di _____________ al numero_______________ e di essere abilitato alla redazione e sottoscrizione di progetti comprendenti impianti elettrici e opere termoidrauliche,
b) di ritenersi sin d’ora direttamente e personalmente responsabile della correttezza e conformità alle norme vigenti ed alle regole dell’arte degli elaborati di progetto, che i parametri e i dati che assumerà  a base dei calcoli sono quelli previsti dalla normativa vigente al momento della progettazione, che i criteri adottati per il calcolo sono riconducibili alla normativa attuale e/o alla prassi consolidata, che le fonti dei dati, e i metodi di calcolo recepiti da tali fonti, sono validi ed adatti al campo d’impiego in esame e che le normative che verranno adottate saranno valide al momento della redazione degli elaborati del progetto esecutivo,

c1)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni.

c2)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965 n.575;
	e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
•	il titolare o il direttore tecnico (impresa individuale)
•	il socio o il direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
•	gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)
DI CUI RIPORTA LE GENERALITA’ COME SEGUE:
Nominativo	Qualifica	Data  e luogo di nascita	Codice fiscale	

				

ovvero
         	e allega dichiarazioni (selezionare la voce che interessa)
	 del titolare o del direttore tecnico (impresa individuale)
 del socio e del direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
 degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)

c3)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ed, in particolare, che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
	e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
•	il titolare o il direttore tecnico (impresa individuale)
•	il socio o il direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
•	gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)

 DI CUI RIPORTA LE GENERALITA’ COME SEGUE:

Nominativo	Qualifica	Data  e luogo di nascita	Codice fiscale	

				

ovvero
         	e allega dichiarazioni (selezionare la voce che interessa)
	 del titolare o del direttore tecnico (impresa individuale)
 del socio e del direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
 degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)

c3.1)	che i provvedimenti indicati nella lettera che precede non sono stati emessi nei confronti di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; o che comunque l’impresa dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; l’esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima
	ovvero
	 che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara

c4)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa;

c5)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;

c6)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara;

c7)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;

c8)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; che non abbia reso false dichiarazioni o prodotto falsa documentazione, con dolo o colpa grave, in ordine al possesso dei requisiti di cui al presente comma, o in ordine alle altre informazioni che, in base alla legge o al regolamento, possono essere chieste dalla stazione appaltante ovvero che non abbia fornito dette informazioni;

c9) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilito;

	c10) 	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e in particolare di aver ottemperato alle disposizioni della legge 23/3/1999, n. 68
		
ovvero
		non essere soggetto alla legge 68/99

c11) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lettera c) del D. Lgs. 8.6.2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del D.L. 4 luglio 2006, n. 223 convertito, con modificazioni, dalla L. 4 agosto 2006 n. 248;

c12) (se e in quanto pertinente) di non aver subito l’applicazione della sospensione o della revoca dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci; nei cui confronti, ai sensi dell’articolo 40, comma 9-quater, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;

c13) di non trovarsi nella condizione di cui all’art. 38, c. 1, lett. m-ter) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. 
(ossia, in quanto siano  stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (Concussione) e 629 (Estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa previste alla lett. b) del medesimo art. 38, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.);

d) 	di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;

e)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 1423/56, irrogate nei confronti di un proprio convivente.

f)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze relative a reati che precludono la    partecipazione a gare d’appalto.

g) 	di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001

ovvero
			di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso

h)	di non incorrere in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’articolo 90, comma 8, del D.lgs.163/2006;

i) 	 (in caso di raggruppamento di professionisti non ancora costituito ai sensi dell’art. 90, comma 1 lettera g) del D.Lgs. 163/2006) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo al seguente soggetto:
	________________________________________________________________________
E che il raggruppamento è costituito come segue:
RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI
Capogruppo ___________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____

 in caso di altro soggetto di cui al comma 1 del medesimo art. 90, che partecipa alla gara in associazione temporanea d’imprese non ancora costituita con il soggetto che assume l’esecuzione dei lavori
ASSOCIAZIONE TRA PROGETTISTA ED ESECUTORE

Capogruppo __________________________________esecuzione di lavori (%)  _____
Mandante ____________________________________esecuzione di lavori (%) _____
Mandante ____________________________________ redazione del progetto esecutivo

N.B. Se il soggetto che esegue la progettazione è un raggruppamento temporaneo di professionisti che a sua volta partecipa in associazione temporanea con l’esecutore dei lavori vanno compilate entrambe le sezioni precedenti.

ovvero
		che l’Associazione Temporanea (tra professionisti o tra progettista ed esecutore) è già costituita e si allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata
		
ovvero
	che il Consorzio o il GEIE (tra professionisti o tra progettista ed esecutore)è già costituito e si allega l’atto costitutivo in copia autentica del Consorzio o del GEIE
		
ovvero
			di partecipare come soggetto indicato dal concorrente esecutore di lavori e non in associazione temporanea di impresa

j) di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D. Lgs 196/2003, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto; 
k) di aver effettuato uno studio approfondito del progetto definitivo posto a base di gara e di ritenere la progettazione esecutiva realizzabile nei tempi prescritti dal bando di gara, nello schema di contratto e nel capitolato speciale di appalto, alle condizioni prescritte dalla legge e dagli altri elaborati del progetto definitivo;
l) di essere a conoscenza che la stazione appaltante ha la facoltà di procedere all’esecuzione anticipata del contratto – ove sussistano i relativi presupposti di legge - nelle more della verifica del possesso dei prescritti requisiti e della stipula del contratto ai sensi e per gli effetti dell’articolo 11 commi 9 (ultimo periodo) e 12 del d.lgs. n. 163/2006, di aver tenuto conto di ciò e di non aver nulla da eccepire al riguardo;
m) che la persona fisica incaricata dell'integrazione tra le varie prestazioni specialistiche relative alla progettazione esecutiva dell’intervento è: ____________________________________, nato a _____________________, il _________________ e residente/domiciliato in ______________________________________________ C.F. ______________________, P.IVA _________________________, iscritto all’albo di_______________ della provincia di __________________________ al numero _____________________________________

n) di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche.

Data _______________________________

Timbro dell’impresa e firma del Legale Rappresentante

____________________________________