Modello di domanda di partecipazione alla gara

Spett.le 
AZIENDA USL DI BOLOGNA
DIPARTIMENTO TECNICO -PATRIMONIALE
U.O. TECNICA 
VIA ALTURA, 7
40139 BOLOGNA

OGGETTO: P.A. N. 13/2011 - PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DEI LAVORI PER IL COMPLETAMENTO DELLA CABINA ELETTRICA DELL’OSPEDALE BELLARIA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA.

Il sottoscritto		__________________________________________________________________
nato il				__________________ a	______________________________________________
in qualità di		__________________________________________________________________
dell’impresa		__________________________________________________________________
con sede in		____________________________________________ CAP	_________________
via/piazza			__________________________________________________________________
con telefono n.	__________________________________________________________________
con fax n.			__________________________________________________________________
con e-mail		__________________________________________________________________
con codice fiscale ________________________________________________________________
con partita IVA		________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come (selezionare l’opzione):

	impresa singola
ovvero
	capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito
ovvero
	mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito
ovvero
	capogruppo di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio, formato da:
	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________
ovvero
	mandante di una costituenda associazione temporanea di imprese o di un costituendo consorzio

A tal fine, ai sensi degli articoli 38, comma 3, 47 e 48 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della norma citata,

DICHIARA E ATTESTA

a) 	di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per progettazione ed esecuzione  di lavori ex DPR 34/2000, rilasciata da società regolarmente autorizzata (SOA) e in corso di validità, per categoria e classifica adeguata ai lavori d’appalto e specificamente:

Categoria	Classifica

		

OVVERO

		di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per la sola esecuzione di lavori ex DPR 34/2000, rilasciata da società regolarmente autorizzata (SOA) e in corso di validità, per categoria e classifica adeguata ai lavori d’appalto e specificamente:

Categoria	Classifica

		

			e di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo costituito o costituendo con il seguente soggetto, incaricato della progettazione esecutiva

______________________________________________________________________
(indicare il nome e cognome ovvero la ragione o denominazione sociale di uno dei soggetti di cui all’art. 90, c. 1, lett. d), e),  f), f-bis) g), h), e allegare la relativa domanda e dichiarazioni; in caso di raggruppamento già costituito, allegare mandato collettivo con rappresentanza) 

ovvero 
			e di avvalersi del seguente soggetto per la redazione del progetto esecutivo:

_______________________________________________________________________
(indicare il nome e cognome ovvero la ragione o denominazione sociale di uno dei soggetti di cui all’art. 90, c. 1, lett. d), e),  f), f-bis) g), h), e allegare la relativa domanda e dichiarazioni).

b) 	di essere in possesso della certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati, ai fini dell’applicazione delle disposizioni dell’art. 40 comma 7 del D. Lgs. n. 163/06 come si evince:
		
			dall’attestazione SOA
			ovvero
			dalla copia conforme all’originale del certificato di qualità allegata
			
ovvero
		di non essere in possesso della certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati.

c1)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni.

c2)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965 n.575;
	e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
•	il titolare o il direttore tecnico (impresa individuale)
•	il socio o il direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
•	gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)
		I nominativi sono indicati al successivo punto n):

ovvero
         	e allega dichiarazioni (selezionare la voce che interessa)
	 del titolare o del direttore tecnico (impresa individuale)
 del socio e del direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
 degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)

c3)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ed, in particolare, che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
	e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
•	il titolare o il direttore tecnico (impresa individuale)
•	il socio o il direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
•	gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)
		I nominativi sono indicati al successivo punto n):

ovvero
         	e allega dichiarazioni (selezionare la voce che interessa)
	 del titolare o del direttore tecnico (impresa individuale)
 del socio e del direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
 degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)

c3.1)	che i provvedimenti indicati nella lettera che precede non sono stati emessi nei confronti di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; o che comunque l’impresa dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; l’esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima
	ovvero
	 che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara

c4)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa;

c5)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;

c6)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara;

c7)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;

c8)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; che non abbia reso false dichiarazioni o prodotto falsa documentazione, con dolo o colpa grave, in ordine al possesso dei requisiti di cui al presente comma, o in ordine alle altre informazioni che, in base alla legge o al regolamento, possono essere chieste dalla stazione appaltante ovvero che non abbia fornito dette informazioni;

c9) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilito;

	c10) 	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e in particolare di aver ottemperato alle disposizioni della legge 23/3/1999, n. 68
		
ovvero
		non essere soggetto alla legge 68/99

c11) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lettera c) del D. Lgs. 8.6.2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del D.L. 4 luglio 2006, n. 223 convertito, con modificazioni, dalla L. 4 agosto 2006 n. 248;

c12) di non aver subito l’applicazione della sospensione o della revoca dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci; nei cui confronti, ai sensi dell’articolo 40, comma 9-quater, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;

c13) di non trovarsi nella condizione di cui all’art. 38, c. 1, lett. m-ter) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. 
(ossia, in quanto siano  stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (Concussione) e 629 (Estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa previste alla lett. b) del medesimo art. 38, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.);

d) 	di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di avere formulato l’offerta autonomamente;

e)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 1423/56, irrogate nei confronti di un proprio convivente.

f)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze relative a reati che precludono la    partecipazione a gare d’appalto.

g) 	di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001

ovvero
			di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso

h)	di osservare all’interno della propria azienda gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

i)	di non incorrere in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’articolo 90, comma 8, del D.lgs.163/2006;

j)	indica i seguenti dati:

Ditta/Ragione/Denominazione sociale: ______________________________________________________	
Codice attività____________
Volume d’affari relativo all’ultimo bilancio depositato__________________
Capitale sociale __________________
Referente per l’amministrazione ____________________________________________________

k) 	di aderire ai seguenti Consorzi: (segue elenco)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ovvero
	di non aderire ad alcun Consorzio

l) 	di appartenere, con riferimento all’art.34 D.Lgs.163/06, alla seguente tipologia di Consorzio:
		__________________________________________________________________________

		che il consorziato per cui il consorzio concorre è:
			_______________________________________________________________________
			
		ovvero
		che non si tratta di Consorzio ex art.34, comma 1, lettere b) e c),
		
ovvero
		di non partecipare in qualità di Consorzio

m) 	 (in caso di associazione temporanea, consorzio o GEIE non ancora costituiti) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di Capogruppo alla seguente impresa:
		in caso di associazione temporanea o di consorzi di cui all’art.34 comma 1 lettere d), e) ed f) D.Lgs.163/06 di tipo orizzontale indicare anche le percentuali di partecipazione al raggruppamento posseduta da ciascuna impresa, ai sensi dell’art.95 comma 2 D.P.R.n.554/99; 
Il Raggruppamento è costituito come segue:
Capogruppo ___________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____
Mandante _____________________________________percentuale di partecipazione _____

ovvero
		che l’Associazione Temporanea è già costituita e si allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata
		
ovvero
	che il Consorzio o il GEIE è già costituito e si allega l’atto costitutivo in copia autentica del Consorzio o del GEIE
		
ovvero
		di partecipare come impresa singola

n)	che l’impresa è iscritta nel registro delle Imprese della Camera di Commercio di 
__________________________________________________________________

		ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):	
			
Attività		

	
Numero di iscrizione		
data di iscrizione		
Durata della ditta/data termine		
Forma giuridica		

titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari
	
Nominativo	Qualifica	Data e luogo di nascita	Codice fiscale	

				

				
				
ovvero
		e allega copia conforme o originale del certificato Camera di Commercio di data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di presentazione dell’offerta

o)	di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del Dlgs 196/2003, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto; 
p)	di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto, dello stato di fatto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
q)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto norme generali e negli elaborati grafici e dattiloscritti di progetto; 
r)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri previsti, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
s)	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
t)	di avere, nel complesso, preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’articolo 133 del D.Lgs.163/06;
u)	di essere informato del fatto che l’istanza di compensazione di cui all’articolo 133, comma 6-bis del d.lgs. 163/2006, dovrà essere presentata, se del caso, entro i termini previsti per legge necessariamente corredata dalla documentazione idonea a comprovare l’entità delle compensazioni richieste, e che pertanto l’istanza priva di questi elementi sarà considerata generica e inefficace e perciò tale da non impedire la decadenza;
v)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto definitivo posto a base di gara e di ritenere la progettazione esecutiva e l’esecuzione dei lavori realizzabili per il prezzo corrispondente al ribasso offerto;
w)	di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori accompagnato da un funzionario dell’AUSL, e allega attestato di avvenuto sopralluogo;
x)	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
y)	che quanto riportato nel documento “Lista di presentazione dell’offerta” corrisponde a quanto necessario per dare ciascuna lavorazione completamente finita e che l’importo complessivo dell’offerta, pur essendo determinato attraverso l’applicazione dei prezzi unitari offerti alle quantità delle lavorazioni, resta fisso e invariabile;
z)	 che nell’offerta presentata non sono contenute informazioni che costituiscono segreti tecnici e/o commerciali ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13, comma 5, del D. Lgs: 163/2006;
Ovvero
 che nell’offerta presentata sono contenute informazioni che costituiscono segreti tecnici e/o commerciali ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13, comma 5, del D. Lgs: 163/2006 e di avere allegato apposita motivata e comprovata dichiarazione nei modi precisati nel Disciplinare di gara;
aa)		di subappaltare, previa autorizzazione della Stazione Appaltante, le seguenti lavorazioni:
			__________________________________________________________________________
			__________________________________________________________________________
			__________________________________________________________________________

	ovvero 
	di non subappaltare alcuna lavorazione

bb)	di essere in possesso delle abilitazioni richieste dal D.M. 37/2008
cc)	di essere a conoscenza che la stazione appaltante ha la facoltà di procedere all’esecuzione anticipata del contratto – ove sussistano i relativi presupposti di legge - nelle more della verifica del possesso dei prescritti requisiti e della stipula del contratto ai sensi e per gli effetti dell’articolo 11 commi 9 (ultimo periodo) e 12 del d.lgs. n. 163/2006, di aver tenuto conto di ciò nella formulazione dell’offerta e di non aver nulla da eccepire al riguardo;
dd)	di essere consapevole che la stazione appaltante invierà tutta la corrispondenza relativa all’appalto in oggetto (intendendosi per tale anche quella afferente la fase di esecuzione e di collaudo dei lavori) esclusivamente a mezzo fax e che tale strumento produrrà i medesimi effetti della raccomandata, di non avere nulla da eccepire al riguardo, manlevando la stazione appaltante da ogni danno o molestia al riguardo e che il numero di fax è: ____________________________
ee)	di essere consapevole che la cauzione definitiva, da presentarsi in caso di aggiudicazione, dovrà mantenere la sua vigenza - a parziale deroga di quanto stabilito dall’articolo 110, comma1 del d.p.r. 554/1999 – fino alla data del certificato di collaudo provvisorio e che pertanto la polizza non potrà estinguersi automaticamente decorsi dodici mesi dalla data di ultimazione dei lavori essendo la scadenza della polizza medesima sospensivamente ed esclusivamente condizionata all'emissione del certificato di collaudo, come prescritto dall’articolo 41, punto 4 del capitolato speciale d’appalto;
ff)	di essere consapevole di dovere incaricare a inizio lavori un tecnico abilitato ai sensi della Legge 818/1984 per la raccolta della documentazione, per le eventuali relazioni valutative, le verifiche in corso di esecuzione, la corretta posa e la certificazione finale delle opere sull’apposita modulistica predisposta dal Ministero degli Interni e a disposizione dei comandi provinciali dei VV.F, e che ciascuna lavorazione s’intenderà conclusa, e quindi contabilizzabile negli stati di avanzamento lavori, al termine dell’esecuzione di ciascuna opera, contestualmente alla produzione della documentazione suddetta, completa di tutte le certificazioni;
gg)	di essere consapevole che l’accettazione dei materiali da parte della Direzione Lavori avverrà solo a seguito della consegna e verifica di tutta la documentazione necessaria per valutarne la rispondenza alle prescrizioni di capitolato e di legge, e che, in assenza di tali documentazioni, i materiali e le eventuali opere eseguite non saranno contabilizzate.
hh)	di essere edotto del fatto che la stazione appaltante non terrà conto delle migliorie che, in sede di valutazione dell’offerta economicamente più vantaggiosa, non dovessero essere accettate; in siffatta eventualità:
a.	qualora la miglioria non accettata dovesse essere di valore economico inferiore rispetto alla soluzione del progetto, l’impresa sarà tenuta a realizzare l’opera secondo le prescrizioni progettuali a garanzia degli stardard minimi richiesti, alle medesime condizioni offerte, senza riconoscimento di oneri aggiuntivi;
b.	qualora la miglioria non accettata dovesse essere, invece, di valore economico superiore rispetto alla soluzione di progetto, si opererà una detrazione nella misura del maggior costo rispetto alla soluzione di progetto;
c.	nell’ipotesi di migliorie di cui il concorrente quantifichi il valore, qualora la stazione appaltante non accetti la miglioria, la somma pari al valore della miglioria non accettata sarà decurtata dall’offerta formulata dall’appaltatore;
ii) di essere consapevole di dovere assumere, in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136, e successive modifiche;

Data _______________________________

Timbro dell’impresa e firma del Legale Rappresentante

____________________________________