MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI A CORREDO

Spett.le 
Azienda U.S.L di Bologna
U.O.Tecnica.
Via Altura 7 
40139 Bologna
fax 0516225136

Procedura n.9/2011- richiesta di partecipazione alla selezione per l’espletamento degli incarichi professionali consistenti nella redazione dello studio di fattibilità e del piano economico finanziario dei lavori di realizzazione, in project financing, di sistemi energetici cogenerativi di taglia inferiore ad 1 MWt presso i Presidi Ospedalieri di Budrio, San Giovanni in Persicelo, Bentivoglio, Bazzano, Vergato, Porretta e Loiano.
Richiesta di partecipazione e dichiarazioni a corredo.

Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………..
nato il………………………………….. a………………………………………………………..
residente a …………………... via ……………………………………………………, codice fiscale ………………………….. e partita Iva ____________________,in qualità di _______________(indicare una delle fattispecie di cui all’art.90 D.Lgs.163/2009);
(in caso di società o di consorzio indicare, inoltre, denominazione, sede, codice fiscale, partita Iva, data e numero iscrizione Registro Imprese)
(in caso di società o di consorzio la dichiarazione dovrà essere resa, non solo dal legale rappresentante della società, ma anche dai Professionisti nominativamente indicati – si veda il successivo punto d) relativamente alle parti di propria competenza); 
(in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito, tutti i componenti dovranno rendere la propria dichiarazione; in caso di raggruppamento temporaneo già costituito, la dichiarazione sarà resa dal professionista, che rivestirà il ruolo di capogruppo mandatario, in qualità di legale rappresentante);
chiede di partecipare alla selezione indicata in oggetto.

CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI,

DICHIARA,
AI SENSI DEL D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445

CHE I FATTI, STATI E QUALITÀ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITÀ:
Dichiara, pertanto,
a)	di non incorrere in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art.38 comma 1 D.Lgs.163/2006, se ed in quanto applicabili;
in particolare
a1)	che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
a2)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965 n.575; 
			e di non essere a conoscenza che un analogo procedimento riguardi:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
•	il titolare o il direttore tecnico (impresa individuale)
•	i soci o il direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
•	gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)
I nominativi sono indicati al successivo punto s)	
			
ovvero
			e allega dichiarazioni: (selezionare la voce che interessa)	
			del titolare e del direttore tecnico (impresa individuale)	
			dei soci e del direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)	
			degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e del direttore tecnico e del socio unico o del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio)	
				
a3)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ed, in particolare, che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
			e di non essere a conoscenza che un’analoga sentenza sia stata emessa nei confronti:
[cancellare o barrare le voci che non interessano]
•	del titolare o del direttore tecnico (impresa individuale)
•	dei soci o del direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)
•	degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico o del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (altro tipo di società o consorzio) 
I nominativi sono indicati al successivo punto s))	
			
ovvero
			e allega dichiarazioni: (selezionare la voce che interessa)	
			del titolare e del direttore tecnico (impresa individuale)	
			dei soci e del direttore tecnico (società in nome collettivo o in accomandita semplice)	
			degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e del direttore tecnico o del socio unico o del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  (altro tipo di società o consorzio)	

oppure
C3.		 il reato è stato depenalizzato ovvero è intervenuta la riabilitazione ovvero il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero la condanna è stata revocata	
(barrare una delle precedenti opzioni)

a4)		che i provvedimenti indicati nella lettera che precede non sono stati emessi nei confronti di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; o che comunque l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;	
			
ovvero
			che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara	

a5)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
oppure
a5		di avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990 n.55, ma che è trascorso un anno dall’accertamento definitivo della violazione e la violazione è stata rimossa.	
(barrare una delle precedenti opzioni) 

a6)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
a7)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
a8)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
a9)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei lavori pubblici; che non ha reso false dichiarazioni o prodotto falsa documentazione, con dolo o colpa grave, in ordine al possesso dei requisiti di cui al presente comma o in ordine alle altre informazioni, che, in base alla legge e al regolamento, possono essere chieste dalla stazione appaltante; che ha fornito tutte le informazioni, che, in base alla legge e al regolamento, la stazione appaltante ha richiesto;

a10) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui sono stabiliti;

a11		di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed in particolare di aver ottemperato alle disposizioni della legge 23 marzo 1999, n. 68	
			
ovvero
			di non essere soggetta alla legge 68/99	
			
(barrare una delle precedenti opzioni) 

a12) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma II, lettera c) del D. Lgs. 8.6.2001 n.231 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 36-bis comma 1 del decreto legge 4 luglio 2006 n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n.248;

a13) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; che nei propri confronti non risulta l’iscrizione nel casellario informativo di cui all’art.7 comma 10 del D.lgs.n.163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA; 

a14)che, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 codice penale aggravati ai sensi dell’art.7 del D.L. 13 maggio 1991 n.152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n.203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4 comma 1 della legge 24 novembre 1981 n.689;

a15) che non si trova, rispetto ad altro partecipante alle medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’art.2359c.c.e di formulare l’offerta autonomamente;

ovvero
			di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto allo scrivente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di formulare l’offerta autonomamente	
ovvero
			di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto allo scrivente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di formulare l’offerta autonomamente	
(barrare una delle precedenti opzioni) 

b)	di non incorrere nei divieti di cui ai primi due commi dell’art.51 D.P.R.n.554/99;
c)	di essere amministratore e/o socio e/o dipendente e/o collaboratore coordinato e continuativo delle seguenti società: (indicare quali);
oppure, in alternativa,
di non essere amministratore, socio, dipendente e collaboratore coordinato e continuativo di alcuna società;
si rammenta la necessità di indicare una delle precedenti opzioni e ciò a pena di esclusione.
d)	di essere iscritto all’Albo professionale di _______________, n._________ o in alternativa all’Ufficio del registro delle Imprese di _________al n.______; 
ATTENZIONE: indicare, indipendentemente dalla natura giuridica del soggetto affidatario degli incarichi, il/i Professionista/i iscritto/i negli appositi albi previsti dai vigenti ordinamenti professionali, personalmente responsabili, con la specificazione delle rispettive qualificazioni professionali. 

e)	di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, ai sensi della normativa vigente in materia, per ogni esigenza connessa alla gara ed al successivo contratto;
f)	di essere a conoscenza e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nell’avviso esplorativo prot.n.65693 del 18.05.2011;
g)	di obbligarsi ad uniformarsi a tutte le condizioni di cui al predetto avviso, nessuna esclusa ed eccettuata;
h)	
i)	
j)	di avere espletato i seguenti servizi
1.

2.
(indicare oggetto servizi, importo, committente, indirizzo committente) (si rammenta che in ciascuno dei servizi professionali indicati, quali requisiti di partecipazione alla gara di ordine tecnico e professionale, devono ricorrere entrambi i presupposti specificamente richiesti dall’avviso esplorativo prot.n.65693 del 18.05.2011: tipologia di incarico (studio di fattibilità e piano economico finanziario) e importo dell’intervento pari o superiore a €.2.700.000,00);
i)	di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono influire sull’espletamento degli incarichi in oggetto e di non avere nulla da eccepire al riguardo;
j)	che il numero di fax e/o l’indirizzo di posta elettronica, ai quali va inviata tutta la corrispondenza inerente l’appalto in oggetto è/sono i seguenti: ____________; (indicare un unico numero e un unico indirizzo di posta elettronica, a prescindere dalla natura giuridica del soggetto concorrente);
k)	di essere edotto che tutta la corrispondenza relativa alla procedura di gara e all’appalto sarà inviata esclusivamente a mezzo fax o a mezzo posta elettronica all’indirizzo dallo stesso individuato e di accettare tale modalità di comunicazione che varrà alla stregua della raccomandata, manlenvando la stazione appaltante da ogni danno molestia al riguardo;
l)	che la sede operativa del concorrente è ubicata in ___________(indicare città e indirizzo);
m)	(in caso di società) che la società si compone dei seguenti direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza: (indicare i nominativi);   
n)	(solo in caso di associazione temporanea non ancora costituita)che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ______________ e che si uniformerà alla disciplina vigente in materia, con riguardo alle associazioni temporanee;
o)	(solo in caso di associazione temporanea) che, in ottemperanza al disposto di cui all’art.51 ultimo comma D.P.R.n.554/99, il professionista abilitato da meno di cinque anni all’esercizio della professione è il seguente: _____________________; (si rammenta la necessità, per il professionista giovane, di rendere le dichiarazioni di cui al presente modello);
p)	(solo in caso di consorzi stabili) che le società consorziate sono le seguenti (indicare denominazione, sede, codice fiscale, partita Iva, iscrizione registro imprese; si rammenta che anche le società consorziate indicate dovranno rendere la dichiarazione di cui al presente modello);
q)	(solo in caso di società di ingegneria) che, in caso di affidamento dell’incarico, si uniformerà alle disposizioni di cui alla normativa vigente in materia;
r)	(se e in quanto applicabile) di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 e s.m.i.
o in alternativa

			di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso	

s)	indicare i nominativi dei soci, amministratori etc…..

luogo e data _____________________________	firma del Professionista o legale rappresentante 

N.B. : la presente domanda dovrà essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore ed essere redatta secondo il modello all’uopo predisposto. La stessa dovrà essere resa (in caso di società o consorzio), oltre che dal legale rappresentante  anche dal/i professionista/i nominativamente indicato/i alla lettera d) della presente richiesta, nonchè dal professionista giovane individuato (in caso di associazione temporanea - punto n della presente richiesta) e dalle società consorziate indicate (in caso di partecipazione del consorzio). In caso di raggruppamento temporaneo di professionisti non ancora costituito, la presente domanda dovrà essere resa da tutti i Professionisti facenti parte dello stesso.