Spett.le AZIENDA U.S.L. di BOLOGNA
Via Gramsci, 12 – 40121 Bologna
e-mail: Servizio.Acquisti@Ausl.bologna.it			Data		prot.n.

OGGETTO:	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A PROCEDURA RISTRETTA PER  LA FORNITURA, INSTALLAZIONE E POSA IN OPERA DI N. 1 TOMOGRAFO A RISONANZA  MAGNETICA ALTO CAMPO (TRM 1,5 T), COMPLETO DI ACCESSORI E APPARECCHIATURE DI SUPPORTO PER LE NECESSITÀ DELLA RADIOLOGIA DELL’OSPEDALE MAGGIORE, LOTTO UNICO
 -	
Importo complessivo della fornitura: €  1.237.010,00, IVA esclusa cosi suddivisa:
-	importo apparecchiature €  1.107.310,00
-	importo dei lavori accessori:  €  123.000,00, di cui €  15.000,00, per oneri di sicurezza, non soggetti a ribasso;
-	per servizi di progettazione esecutiva e redazione piano di sicurezza e coordinamento dei lavori accessori, non soggetti a ribasso: €  6.700,00. 

Il Concorrente ___________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________________
e sede amministrativa (se diversa) in _________________________________________________________
P.IVA ______________________________ N. tel. Ufficio gare ___________________________________  N. fax  Ufficio gare __________________________  e-mail ________________________________________
______________________________________________

fax a cui inviare la documentazione  di gara __________________________________________________
e-mail a cui inviare la documentazione di gara __________________________________________________

nella persona del suo Legale Rappresentante /Procuratore Speciale _________________________________
nato a ___________________ il ______________ residente a _____________________________________
Via _____________________________________________C.F. ___________________________________
Estremi procura speciale ____________________________________

chiede di poter essere invitata alla gara di cui all’oggetto e rende le seguenti dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà ai sensi del D.P.R.28/12/00 n.445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”: 

Io sottoscritto/a __________________________ nato/a a ___________________________ il
_______________ con residenza anagrafica nel Comune di _______________ e domiciliato/a 
nel Comune di _______________ via _____________________ valendomi delle disposizioni di cui all’art.47 del D.P.R.28/12/00 n.445, consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 della Legge indicata per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la mia personale responsabilità
DICHIARO
in qualità di (amministratore unico/legale rappresentante/procuratore speciale) della Società

____________________________________________________________________

A) REQUISITI DI ORDINE GENERALE  (ART. 38 D.LGS 163/06)
1)	
a) che la ditta __________________________ NON si trova in alcuna delle situazioni di cui all’art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), h), i), m), m-bis) e m-quater) del Decreto Legislativo 12//04/2006 n° 163. 
      (indicazione posizioni registri INPS e INAIL: 
       n. iscrizione INPS _______________________ sede di ________________
       n. iscrizione INAIL ______________________ sede di ________________);

b) che la ditta __________________________ NON si trova nella situazione di cui all’art. 38, comma 1, lettera g) del Decreto Legislativo 12//04/2006 n° 163. Qualora la Ditta si sia avvalsa di ricorsi giurisdizionali o amministrativi avverso atti di accertamento del debito o abbia usufruito di condono fiscale o previdenziale o, infine, abbia ottenuto una rateizzazione o riduzione del debito, dovrà dimostrare  di avere beneficiato di tali misure o di avere proposto i predetti ricorsi affinché sussista il requisito della regolarità contributiva;

 c) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c) 2 capoverso:
⁪  nell’ultimo triennio antecedente  la data di pubblicazione del bando di gara non ci sono stati soggetti cessati dalla carica di Legale Rappresentante o Direttore tecnico;
ovvero
⁪ nell’ultimo triennio antecedente  la data di pubblicazione del bando di gara ci sono stati soggetti cessati dalla carica di Legale Rappresentante o Direttore tecnico ma  a loro carico non  sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenza di applicazione della pena, su richiesta, ai sensi dell’art.444 del C.P.P per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (indicare nominativo);
ovvero
⁪ nell’ultimo triennio antecedente  la data di pubblicazione del bando di gara ci sono stati soggetti cessati dalla carica di Legale Rappresentante o Direttore tecnico che hanno riportato  (indicare nominativo,ruolo, imputazione, condanna):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)	che la ditta ________________________________________________________

⁭  è in regola con la normativa che disciplina il diritto al lavoro dei disabili (Legge 12/03/1999 n. 68), (art.38, comma 1, lettera l)

ovvero 

non è soggetta alla Legge 12/03/1999 n. 68  in quanto:
⁭  ha alle proprie dipendenze un numero di lavoratori dipendenti inferiore alle 15 unità 
ovvero
⁭  occupa da 15 a 35 dipendenti senza avere effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

3)	quanto previsto all’art.38 comma  1, lettere b), c) 1 capoverso e lettera m-ter) del D.lgs. n.163/06 per me stesso …………………………..(ripetere nome e cognome) e per i soggetti sotto indicati (titolare dell’impresa, se trattasi di ditta individuale; tutti i soci, se trattasi di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari, se trattasi di società in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, se trattasi di altro tipo di società e comunque i titolari di potere di rappresentanza nei confronti di Pubbliche  Amministrazioni relativamente all’attività contrattuale (pertanto sia il Presidente del C.d.A, sia l’Amministratore Delegato, sia il Direttore Generale, sia il Procuratore ad negotia. In tutti i casi sopraelencati anche i Direttori Tecnici) essendone a conoscenza ed assumendomene le relative responsabilità: 

NOMINATIVO	QUALIFICA	     DATA E LUOGO                	CODICE
     DI NASCITA	 	FISCALE
______________________________________________________________________

1)	…………………………………………………………………………………
2)	…………………………………………………………………………………
3)	…………………………………………………………………………………
4)	………………………………………………………………………………….
5)	…………………………………………………………………………………
6)	…………………………………………………………………………………
7)	………………………………………………………………………………
     		……………………

 (barrare con una X la scelta)

a):  
•	non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della Legge 27/12/1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della Legge 31/5/1965 n. 575;
Ovvero 

•	è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della Legge 27/12/1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della Legge 31/5/1965 n. 575;

b):  
•	non si trovano nelle condizioni di cui all’art.38, comma 1, lettera m-ter);

Ovvero 

•	si trovano nelle condizioni di cui all’art.38, comma 1, lettera m-ter):
(specificare quale)….……………………………………………………………………………….
…………………………………….………………………………………………………..
…………………….………………………………………………………………………..

c):
•	non sono state  pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenza di applicazione della pena, su richiesta, ai sensi dell’art.444 del C.P.P. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
Ovvero 

•	sono stati emessi/pronunciate i seguenti decreti/sentenze di condanna  (indicare tutto quanto  iscritto sul casellario giudiziale, anche le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, nonché i reati patteggiati ma non estinti);

d):  
•	non hanno subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art.45, par.1, Direttiva Ce 2004/18;
Ovvero 
•	hanno subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, par.1, Direttiva Ce  2004/18;

Qualora il sottoscrittore della presente istanza non intenda dichiarare le condizioni di cui al punto 3) lettere a), b), c) e d) anche per gli altri soggetti tenuti alla dichiarazione, potrà avvalersi dell’apposito allegato al presente modulo di partecipazione, che dovrà essere, in questo caso, compilato personalmente dai soggetti indicati nello stesso.

B) REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE (ART. 39 D.LGS 163/06)
IN LUOGO DELLA PRESENTAZIONE DEL CERTIFICATO DELLA C.C.I.A.A.:
- Che la società è iscritta al Registro delle Imprese di _________ n ________dal __________
- Al numero Registro Ditte/Repertorio Economico Amministrativo _________ dal __________
- Denominazione e forma giuridica ______________________________________________
- Codice fiscale _____________________________________________________________
- Sede ____________________________________________________________________
- Costituita con atto del _______________________________________________________
- Capitale sociale in  euro _____________________________________________________
- Durata della Società ________________________________________________________
- Oggetto sociale ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-	Titolari di cariche o qualifiche (Dati relativi a: Amministratore Unico/Consiglio di Amministrazione/Procuratori) con particolare riferimento ai titolari di potere di rappresentanza nei confronti di Pubbliche Ammistrazioni relativamente all’attività contrattuale (pertanto sia il Presidente del C.d.A sia l’Amministratore Delegato sia il Direttore Generale sia il Direttore Tecnico se presente sia il Procuratore ad negotia):
  --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Inizio attività dell’impresa ______________________________
- Attività dell’impresa _________________
- La suddetta Impresa non risulta in stato di fallimento, concordato preventivo o di amministrazione controllata.
IN LUOGO DELLA PRESENTAZIONE DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE AL REGISTRO REGIONALE DELLE PERSONE GIURIDICHE (SOLO PER LE ASSOCIAZIONI)
- Che l’Associazione _________________________________________ è iscritta al Registro Regionale delle Persone Giuridiche  di _________________ al n. d’ordine _____________  volume _______________ dal ____________________ , istituito ai sensi del DPR n.361/00.
- Che l’Associazione ha sede in __________________ Via ___________________ n _______
- Che il legale rappresentante è ___________________________ nato a ________________
   il _________________

IN LUOGO DELLA PRESENTAZIONE DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALL’ALBO NAZIONALE DELLE COOPERATIVE SOCIALI (SOLO PER LE COOPERATIVE SOCIALI SENZA ATTIVITA’ DI LUCRO)
- Che la Società Cooperativa __________________________________________________ con sede a ________________________________________________________________
Via ____________________________________________ è iscritta all’Albo Nazionale delle Cooperative Sociali presso ____________________________________________________
   al n. ________________ della  Sezione ________________________________________
   categoria _________________________________________________________________
- Che il Presidente della Società é ______________________________________________
   nato a _____________________ il ______________________________

C)	REQUISITI SULLA CAPACITA’ TECNICA E PROFESSIONALE (ART. 42 D.LGS 163/06)
1)	che la Ditta __________________ ha eseguito, nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, lavori edili o impiantistici per un importo non inferiore a complessivi € 123.000,00;  
2)	che la Ditta _______________________ha sostenuto, nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nello stesso periodo, ovvero, pur avendo sostenuto, nell’ultimo quinquennio, un costo complessivo per il personale dipendente inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nello stesso periodo, quest’ultimo, figurativamente e proporzionalmente ridotto a termini dell’art, 28, lett. b), D.P.R. 34/2000 e s.m.i., non è inferiore ad Euro 123.000,00;
3)	che la Ditta ________________________ possiede attrezzatura tecnica adeguata all’esecuzione dei lavori compresi nel presente appalto;
(le dichiarazioni di cui ai nn. 1),2) e 3) possono essere sostituite dalla seguente: 
che la Ditta ________________________  possiede attestazione SOA, anche solo per prestazioni di costruzione, in corso di validità, per qualsivoglia categoria e classifica)
4)	che la Ditta ________________________:
 possiede attestazione SOA per progettazione e costruzione, in corso di validità, ed attesta altresì l’abilitazione professionale del/dei professionista/i facente/i parte della propria struttura tecnica, a termini dei disposti di cui al D.lgs.n.81/2008 e s.m.i., alla redazione del piano di sicurezza e coordinamento, OVVERO
	intende costituirsi/si è costituita in raggruppamento temporaneo con uno dei soggetti di cui all’articolo 90, comma 1, lettere d), e), f), f-bis), g) e h) del D.Lgs n.163/06, regolarmente abilitati e qualificati alla redazione del progetto esecutivo dei lavori compresi nel presente appalto, nonché regolarmente abilitato a termini dei disposti di cui al D.Lgs.81/2008 e s.m.i., alla redazione del piano di sicurezza e coordinamento dei medesimi lavori, allegando la domanda e la dichiarazione/i del/i professionista/i il quale formula la propria domanda e dichiarazioni, conformemente alle prescrizioni di seguito riportate per i R.T.I., costituiti o costituendi; OVVERO
•	intende avvalersi del/i seguente/i soggetto/i, regolarmente abilitato e qualificato alla redazione del progetto esecutivo dei lavori compresi nel presente appalto, nonché regolarmente abilitato a termini dei disposti di cui al D.Lgs.n.81/2008 e s.m.i. alla redazione del piano di sicurezza e coordinamento dei medesimi lavori, di cui allega dichiarazione in relazione al possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38, D. Lgs. 163/2006 (dichiarazioni sub  lett. A del presente modello)

Nome e cognome/ragione o denominazione sociale 	Titolo del professionista abilitato	n. iscrizione all’albo	

D)	INDICAZIONE IN CASO DI AVVALIMENTO (ART. 49 D.LGS 163/06)
1)	che intende qualificarsi alla presente gara, utilizzando i requisiti relativi alla seguente impresa ausiliaria:
a)	……………. (indicare nominativo impresa),  ......... con sede legale in ........ Via ............. CAP......... codice Fiscale e/o Partita I.V.A. ............ numero telefonico ........... e numero fax ....... ) ….. ;
b)	…………….  ;
2)	che in tal senso allega la specifica documentazione prevista dall’art. 49 del D.Lgs 163/2006;

Per la partecipazione alla gara sottoforma di Raggruppamento temporaneo di impresa o di Consorzio saranno applicate le disposizioni di cui agli articoli 34, 35, 36 e 37 del D.lgs 163 del 12/04/2006.
Si precisa che:
-	è fatto divieto ai concorrenti di partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, ovvero di partecipare alla gara anche in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara medesima in raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti;
-	è fatto divieto ai consorziati del consorzio stabile, partecipanti alla gara, di partecipare in qualsiasi altra forma alla medesima procedura di affidamento; è inoltre vietata la partecipazione a più di un consorzio stabile.
In particolare:
1) i requisiti di cui ai precedenti punti A) e B) dovranno essere dichiarati/presentati singolarmente da tutte le imprese facenti parte del RTI o Consorzi; 
5)	i requisiti del punto C) dovranno risultare:
-  dalla somma degli importi dei servizi/forniture delle imprese in caso di  RTI o Consorzio ordinario di concorrenti;
-  dai Consorzi ,  nel caso dei Consorzi di cui alle lettere b) e c) dell’art. 34. 

Nel caso di RTI o Consorzi la presente richiesta di invito deve essere corredata da: 
1)	Nel caso di RTI già costituito: mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito con scrittura privata autenticata. La procura conferita a chi legalmente rappresenta l’impresa capogruppo deve risultare da atto pubblico;
2)	In caso di Consorzi già costituiti atto costitutivo del Consorzio;
3)	Nel caso di RTI o Consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito: dichiarazione sottoscritta da ciascun rappresentante legale delle imprese partecipanti al costituendo RTI o Consorzio, attestante a quale impresa, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale di rappresentanza o funzione di capogruppo o consorziata (Indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato);

La domanda di partecipazione:
-	in caso di RTI non ancora costituito, dovrà essere presentata dall’impresa capogruppo e sottoscritta da ogni rappresentante legale di ciascuna impresa costituente il RTI;
-	in caso di Consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito, dovrà essere presentata dalla capogruppo e sottoscritta da ogni rappresentante legale di ciascun operatore economico costituente il Consorzio ordinario di concorrenti;
-	in caso di RTI o Consorzio ordinario di concorrenti già costituito, dovrà essere presentata e sottoscritta dal legale rappresentante mandatario;
-	negli altri tipi di Consorzi, dovrà essere presentata e sottoscritta dal legale rappresentante.
Le presenti dichiarazioni devono essere prodotte unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. La sua mancata presentazione comporterà l’esclusione dalla gara della ditta/RTI/Consorzio.

LUOGO E DATA	IL LEGALE RAPPRESENTANTE

      Timbro della Ditta
      Firma ai sensi dell’art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445
			
Allegata copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore

Ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.30/06/03 n.196 (denominato “Codice privacy”) i dati personali forniti saranno raccolti presso l’U.O.C. Acquisti, in banca dati sia automatizzata che cartacea, per le finalità inerenti la gestione della procedura di gara (incluse le finalità amministrativo-contabili) e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dall’art.11 del citato D.Lgs.n.196/03, tutte le operazioni o complesso di operazioni previste dall’art.4 della medesima normativa necessarie al trattamento in questione. 
I dati conferiti saranno trattati con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, comunque mediante strumenti ritenuti idonei a garantire la sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato ai sensi e per gli effetti delle relative disposizioni contenute nel D.Lgs.n.196/03.
Le medesime condizioni di riservatezza e sicurezza saranno garantite, anche successivamente, a seguito di eventuale instaurazione di rapporto contrattuale, per la gestione dello stesso.
I dati oggetto di trattamento non saranno sottoposti ad accesso alcuno tranne che per i casi previsti dalla normativa vigente in materia, in particolare dall’art.22 della L.241/90.
I dati personali potranno essere oggetto di comunicazione per le sole finalità sopra esposte e nei limiti consentiti dalla normativa:
-	a responsabili e incaricati di trattamento di articolazioni organizzative dell’Azienda USL di Bologna;
-	a legali incaricati per la tutela dell’Azienda USL di Bologna in sede giudiziaria;
-	all’Autorità Giudiziaria nei casi espressamente previsti dalla Legge.
Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l’esclusione dalla procedura.
L’interessato è titolare di diritti di cui all’art.7 del Codice Privacy, per cui, previa richiesta (mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica) rivolta al titolare o al responsabile di trattamento, può:
a)	conoscere, mediante accesso, l’origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, gli estremi identificativi dei soggetti che li trattano;
b)	ottenere l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati che lo riguardano, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge se contenuti in documenti suscettibili di tali modificazioni;
c)	opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.

Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna.
Responsabile del trattamento: Dott.ssa Rosanna Campa, Direttore dell’U.O.C. Acquisti.

FAC-SIMILE DA COMPILARE DAI SOGGETTI SOTTO INDICATI QUALORA IL SOTTOSCRITTORE DELL’ISTANZA NON INTENDA DICHIARARE TALI CONDIZIONI

ALLEGATO AL MODULO DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA RISTRETTA PER  LA FORNITURA, INSTALLAZIONE E POSA IN OPERA DI N. 1 TOMOGRAFO A RISONANZA  MAGNETICA ALTO CAMPO (TRM 1,5 T), COMPLETO DI ACCESSORI E APPARECCHIATURE DI SUPPORTO PER LE NECESSITÀ DELLA RADIOLOGIA DELL’OSPEDALE MAGGIORE, LOTTO UNICO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E CARICHI PENDENTI (art.38, comma  1, lettere b) e c) 1 capoverso del D.lgs. n.163/06) E DICHIARAZIONE DI CUI ALL’ART.38, comma 1, lettera m-ter) del D.lgs. n.163/06)

Avvertenze: la successiva dichiarazione dovrà essere resa, a pena di esclusione dalla gara, singolarmente da ognuno dei seguenti soggetti:
-dal titolare dell’impresa, se trattasi di ditta individuale;
-da tutti i soci, se trattasi di società in nome collettivo;
-da tutti i soci accomandatari, se trattasi di società in accomandita semplice;
-da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, se trattasi di altro tipo di società e comunque dai titolari di potere di rappresentanza nei confronti di Pubbliche Amministrazioni relativamente all’attività contrattuale (pertanto sia il Presidente del C.d.A, sia l’Amministratore Delegato, sia il Direttore Generale, sia il Procuratore ad negotia);
In tutti i casi sopraelencati anche dai Direttori Tecnici.

Il/la sottoscritto/a  _______________________________________________________

Nato/a a ___________________ il ___________________________________________

residente a ______________________________________________________________

Via ____________________________________________________________________ 

C.F.____________________________________________________________________

in qualità di ______________________________________________________________ 

della Ditta _______________________________________________________________

sede legale ______________________________________________________________

valendomi delle disposizione di cui all’art.46 del D.P.R.28/12/00 N.445, consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 della Legge indicata per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la mia personale responsabilità

DICHIARA
(barrare con una X la scelta)
A):  
•	Che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della Legge 27/12/1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della Legge 31/5/1965 n. 575;
Ovvero 

•	Che nei propri confronti è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della Legge 27/12/1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della Legge 31/5/1965 n. 575;

B):  
•	Di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art.38, comma 1, lettera m-ter);

Ovvero 

•	Di trovarsi nelle condizioni di cui all’art.38, comma 1, lettera m-ter):
(specificare quale)….……………………………………………………………………..
…………………………………….………………………………………………………..
…………………….………………………………………………………………………..

C):
•	Che nei propri confronti non sono state  pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenza di applicazione della pena, su richiesta, ai sensi dell’art.444 del C.P.P. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
Ovvero 

•	Che nei propri confronti sono stati emessi/pronunciate i seguenti decreti/sentenze di condanna  (indicare tutto quanto  iscritto sul casellario giudiziale, anche le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, nonché i reati patteggiati ma non estinti);

D):  
•	Di non aver subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art.45, par.1, Direttiva Ce 2004/18;
Ovvero 
•	Di aver subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, par.1, Direttiva Ce  2004/18;

LUOGO E DATA						IL DICHIARANTE
_________________________________________
    Firma ai sensi dell’art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445

Allegata copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore

Ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.30/06/03 n.196 (denominato “Codice privacy”) i dati personali forniti saranno raccolti presso l’U.O.C. Acquisti, in banca dati sia automatizzata che cartacea, per le finalità inerenti la gestione della procedura di gara (incluse le finalità amministrativo-contabili) e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dall’art.11 del citato D.Lgs.n.196/03, tutte le operazioni o complesso di operazioni previste dall’art.4 della medesima normativa necessarie al trattamento in questione. 
I dati conferiti saranno trattati con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, comunque mediante strumenti ritenuti idonei a garantire la sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato ai sensi e per gli effetti delle relative disposizioni contenute nel D.Lgs.n.196/03.
Le medesime condizioni di riservatezza e sicurezza saranno garantite, anche successivamente, a seguito di eventuale instaurazione di rapporto contrattuale, per la gestione dello stesso.
I dati oggetto di trattamento non saranno sottoposti ad accesso alcuno tranne che per i casi previsti dalla normativa vigente in materia, in particolare dall’art.22 della L.241/90.
I dati personali potranno essere oggetto di comunicazione per le sole finalità sopra esposte e nei limiti consentiti dalla normativa:
-	a responsabili e incaricati di trattamento di articolazioni organizzative dell’Azienda USL di Bologna;
-	a legali incaricati per la tutela dell’Azienda USL di Bologna in sede giudiziaria;
-	all’Autorità Giudiziaria nei casi espressamente previsti dalla Legge.
Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l’esclusione dalla procedura.
L’interessato è titolare di diritti di cui all’art.7 del Codice Privacy, per cui, previa richiesta (mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica) rivolta al titolare o al responsabile di trattamento, può:
d)	conoscere, mediante accesso, l’origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, gli estremi identificativi dei soggetti che li trattano;
e)	ottenere l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati che lo riguardano, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge se contenuti in documenti suscettibili di tali modificazioni;
f)	opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.

Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna.
Responsabile del trattamento: Dott.ssa Rosanna Campa, Direttore dell’U.O.C. Acquisti..