Nota  informativa

I distributori che intendono aderire al servizio di distribuzione di alimenti privi di glutine per cittadini affetti da celiachia devono sottoscrivere un accordo con l’azienda USL territorialmente competente, come da allegato schema di contratto.
Si allega, inoltre, prospetto riepilogativo per l’assolvimento dell’imposta di bollo, che dovrà avvenire contestualmente alla restituzione del contratto sottoscritto esclusivamente in formato digitale. 
Verrà predisposto un elenco di tutti i punti vendita aderenti al servizio, che sarà pubblicato sul sito della regione Emilia Romagna ww.saluter.it.
I distributori dovranno dotarsi di strumenti per la lettura del Codice a barre riportato sui buoni spesa che l’Azienda Usl (AUSL) consegna agli utenti aventi diritto.
L’AUSL stamperà due tipologie di codice a barre: ean 128, ean 1; il distributore dovrà indicare nel contratto la tipologia del codice leggibile dai propri punti vendita.
Il codice a barre permette l’individuazione anonima dell’utente, della residenza e del numero progressivo nel mese di validità del buono spesa.
Il distributore  aderente al progetto, deve produrre mensilmente un tracciato informatico riepilogativo di tutte le transazioni effettuate per ogni singolo utente. Tale tracciato è inviato alla AUSL di residenza del cittadino.
Per assicurare il rispetto della  Privacy, il buono non presenta dati personali identificativi.

Percorso dell’utente
Il cliente si reca presso uno dei punti vendita inseriti nell’elenco regionale.
Sceglie gli alimenti che desidera acquistare, collocati nell’apposita sezione di reparto unitamente ad una chiara indicazione di appartenenza all’elenco regionale, e quindi di concedibilità a carico del SSR. 
Gli alimenti per celiachia a carico del SSR devono trovarsi nei comuni reparti alimentari, collocati  in apposite sezioni  chiaramente  indicate; i prodotti surgelati devono essere  reperibili nei frigoriferi, in spazi dedicati e separati per eliminare ogni rischio di contaminazione con altri prodotti.
In tali spazi dedicati i prodotti concedibili SSR devono essere chiaramente identificabili.  Ciascun negozio può determinare liberamente il prezzo del prodotto compreso nel Registro Nazionale  ed il prezzo deve essere chiaro per il cittadino ed applicato a tutti gli acquirenti. 
Il distributore identifica i prodotti compresi nell’elenco  nazionale e ritira il buono per l’acquisto.
Il buono (o la somma di buoni) dovrà essere speso in un'unica soluzione per importi uguali o inferiori al valore del buono. L’utilizzo per importi inferiori non darà diritto al resto. 
Resterà a  carico  dell’utente l'eventuale differenza in eccesso rispetto al valore del buono o dei buoni spesi.
I buoni saranno ritirati dal punto vendita.
I buoni hanno validità nel mese di riferimento e non possono essere spesi in mesi precedenti o successivi.
Mensilmente il distributore  aderente al progetto  invia all’AUSL di residenza dell’utente l’elenco dei prodotti forniti, secondo un tracciato informatico riepilogativo di tutte le transazioni effettuate per ogni singolo cliente. Tale tracciato è inviato alla Azienda USL di residenza del cittadino, unitamente ai buoni ritirati e alla nota di spesa  riepilogativa complessiva.

PROSPETTO RIEPILOGATIVO PER L’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO 

1)	contratto - bollo a carico dell’appaltatore. L’importo del bollo, precedentemente assolto secondo quanto previsto dal DPR 26 ottobre 1972, n.642 "Disciplina dell'imposta di bollo", dovrà essere adeguato a quanto fissato dal D.L.26/04/2013, n.43, convertito con modificazioni dalla L.24/06/2013, n.71, bollo da € 16,00 su ogni foglio (il foglio s’intende composto da quattro facciate), 

Si riporta il comma 1. dell’art.3 del DPR 642/72 che ha previsto, a decorrere dal 1/1/2007, due modi di pagamento dell’imposta di bollo:

2)	Modi di pagamento.

L'imposta di bollo si corrisponde secondo le indicazioni della tariffa allegata: 
a) mediante pagamento dell'imposta ad intermediario convenzionato con l'Agenzia delle entrate, il quale rilascia, con modalità telematiche, apposito contrassegno (marche); 

b) in modo virtuale, mediante pagamento dell'imposta all'ufficio dell'Agenzia delle entrate o ad altri uffici autorizzati o mediante versamento in conto corrente postale. 

Inoltre con Provvedimento dell’Agenzia delle Entrate del 19/09/2014 sono state date disposizioni per il pagamento in via telematica dell’imposta di bollo.

ACCORDO PER LA FORNITURA DI ALIMENTI DIETETICI AI CITTADINI AFFETTI DA CELIACHIA

TRA 

L’Azienda USL di Bologna con sede in Via Castiglione 29 – 40124 Bologna, Cod. Fiscale/P.IVA 02406911202 rappresentata dalla Dott.ssa Campa Rosanna nella qualità di Direttore dell’U.O.C. Acquisti

E

Il negozio ____________________________ con sede in ___________________ Via ______________________ cod. Fiscale/P.IVA _____________________________ rappresentata dal __________________________ nella qualità di _________________________

VISTI

Il DM 8 giugno 2001 “Assistenza sanitaria integrativa relativa ai prodotti destinati ad una alimentazione particolare”, e nello specifico:
-	l’art 1 lett. c), che sancisce l’inclusione nei livelli essenziali di assistenza dell’erogazione dei prodotti destinati all’alimentazione delle persone affette da morbo celiaco, previsione successivamente confermata nel D.P.C.M. 29 novembre 2001: “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”;
-	l’art. 6, che dispone che i prodotti per celiaci siano erogati direttamente dai centri di riferimento presso i quali sono in cura le persone, dai presidi delle aziende unità sanitarie locali, dalle farmacie convenzionate o, secondo direttive all’uopo emanate dalle regioni, da altri fornitori incaricati dalle aziende unità sanitarie locali;

La legislazione nazionale successivamente intervenuta in materia di assistenza alle persone affette da morbo celiaco ed in particolare:
-	la L. 4 luglio 2005, n. 123 “Norme per la protezione dei soggetti malati di celiachia” che riconosce la malattia celiaca o celiachia come malattia sociale e prevede interventi posti in essere dalle Regioni e dalle articolazioni del Servizio sanitario nazionale diretti a favorire il normale inserimento nella vita sociale dei soggetti affetti da celiachia;
-	il D.M. 4 maggio 2006 “Limiti massimi di spesa per l’erogazione dei prodotti senza glutine, di cui all’articolo 4, commi 1 e 2, della L. 4 luglio 2005, n. 123”;

Il Registro Nazionale di cui all'art.7 del DM 8 giugno 2001 aggiornato al 31 luglio 2006 nella sezione che riguarda gli alimenti senza glutine; 

La delibera di Giunta 1051/2006 “Linee di programmazione e intervento del servizio sanitario regionale per l’anno 2006” che riconosce, tra l’altro, la necessità di un impegno da parte del SSR nel facilitare l’accesso dei pazienti agli alimenti dietetici, uniformando gli stili di vita a quelli della popolazione generale e individuando tra gli obiettivi per le Aziende USL la partecipazione al progetto regionale oggetto del presente accordo; 

La delibera di Giunta 1586/2006 “Progetto sperimentale per la fornitura a carico del SSR di alimenti dietetici ai cittadini affetti da celiachia tramite punti vendita dei prodotti alimentari” che prevede di allargare la distribuzione dei prodotti dispensabili ai celiaci anche ad altre punti vendita oltre le farmacie pubbliche e private;

La Delibera di Giunta Regionale n.439 /2008 “Percorso per l’erogazione a carico del SSR dei prodotti privi di glutine a favore di cittadini celiaci, nella regione Emilia-Romagna”, di cui all’allegato “A” della citata delibera;

PREMESSO:

che la normativa inerente i rapporti con le farmacie pubbliche e private (D.P.R. 371/1998, art. 2 comma 2 e Deliberazione della Giunta Regionale 1 marzo 2000 n. 617 “Approvazione degli accordi attuativi regionali ex DPR 371/98”, Art. 3 Allegato A), nel riconoscere la possibilità per le farmacie di erogare prodotti dietetici a carico del Servizio sanitario nazionale, non individua tale canale distributivo come esclusivo;
che il percorso configurato di cui all’allegato “A” della delibera di Giunta regionale n° 439/2008 prevede in particolare che:

o	le Aziende USL consegnano agli Assistiti celiaci 4 buoni mensili aventi le specifiche tecniche già sperimentate e indicate con apposito atto del dirigente competente,
o	i negozi che aderiscono al progetto e le Farmacie convenzionate inviano mensilmente, direttamente ai servizi amministrativi della Azienda USL di residenza del cittadino, un tracciato informatico avente le caratteristiche definite con apposito atto del dirigente regionale competente
o	L’elenco regionale dei prodotti privi di glutine termina la propria validità e si fa riferimento solo alla lista dei prodotti inseriti nella sezione celiachia del Registro Nazionale di cui all’art.7 del D.M. 8 giugno 2001, consultabile on line sul sito del Ministero della Salute.

che tale sistema costituisce un valore aggiunto rispetto al soddisfacimento di talune esigenze manifestate dalle Associazioni Italiana Celiachia –Emilia-Romagna, ed in particolare:

o	possibilità di approvvigionarsi dei prodotti destinati alla propria alimentazione con cadenza settimanale e non mensile e, quindi, possibilità di utilizzare, nell’arco di ogni mese, quattro buoni di importo minore;
o	possibilità di approvvigionarsi di tali prodotti a carico del Servizio sanitario regionale non solo all’interno delle farmacie, ma anche all’interno di comuni punti vendita dei prodotti alimentari;

che l’attivazione di un sistema che soddisfi le esigenze sopra riportate risulta pertanto volto a favorire il normale inserimento nella vita sociale dei soggetti affetti da celiachia, in coerenza alle finalità perseguite dalla citata L.123/2005, favorendo maggiore accessibilità e uniformità delle modalità di acquisto degli alimenti rispetto alla generalità della popolazione;

SI CONVIENE QUANTO SEGUE

Art. 1
Oggetto dell’accordo
La fornitura, a carico del Servizio Sanitario Regionale, di alimenti dietetici ai cittadini affetti da celiachia tramite il punto vendita __________________________________(se presenti più punti vendita, eventuale elenco all’allegato 1 che risulta agli atti e riportato anche sul sito internet dell’Azienda USL).
L’elenco dei negozi verrà pubblicato sul sito della Regione Emilia Romagna www.saluter.it

Art. 2 
Prodotti concedibili
I prodotti dietetici rimborsabili dal SSR ed erogabili sono quelli riportati nel Registro nazionale – sezione Celiachia in vigore, consultabile sul sito: 
http://www.ministerosalute.it/alimenti/dietetica/dieApprofondimento.jsp?lang=italiano&label=prodi&id=57

Art. 3
Condizioni di vendita
Ciascun negozio aderente al servizio può determinare liberamente il prezzo del prodotto compreso nel registro nazionale, che deve essere esposto in modo leggibile e chiaro al cittadino e praticato a tutti gli acquirenti.
Il negozio si impegna a garantire, nei propri punti vendita, le condizioni ambientali idonee alla corretta conservazione dei prodotti:

-	temperatura interna dei negozi al di sotto dei 30°C
-	conservazione dei prodotti surgelati all’interno di frigoriferi con spazi separati e dedicati per evidenziare meglio il prodotto ed eliminare ogni rischio di contaminazione
-	vita residua del prodotto pari ad almeno il 70% della sua vita totale
-	adeguata segnalazione della concedibilità SSR del prodotto.

Eventuali resi (per qualsiasi causa) di alimenti possono essere sostituiti unicamente con altri prodotti compresi nell’elenco nazionale.

Art. 4
Percorso del paziente
I Cittadini possono effettuare il proprio approvvigionamento a carico del SSR sia all’interno dei negozi che hanno aderito al progetto ed indicati nell’elenco regionale, sia presso le Farmacie convenzionate della regione.
Il cittadino si reca presso uno dei punti vendita aderenti al progetto, sceglie gli alimenti che desidera acquistare; ogni buono rilasciato deve essere speso in un’unica soluzione (da 1 a 4 buoni) e non necessariamente sino al tetto del suo valore, nell’ambito del mese di validità del buono stesso.
Resta a carico al cittadino l’eventuale differenza rispetto al totale dei buoni che presenta.

Art. 5
Obblighi informativi 
I negozi che aderiscono al progetto accettano i buoni presentati dai Cittadini aventi le specifiche, di cui all’allegato 2, agli atti (e riportato anche sul sito internet dell’Azienda USL di Bologna), esclusivamente per gli alimenti elencati nella sezione dei prodotti privi di glutine del Registro Nazionale degli alimenti speciali e inviano mensilmente, direttamente ai servizi amministrativi della Azienda USL di residenza del cittadino , un tracciato informatico, unitamente ai buoni ricevuti dai Cittadini ed alla fattura.
Il tracciato costituisce requisito essenziale per dar seguito al rimborso.

Art. 6
Buoni spesa 
Le AUSL consegnano ai cittadini celiaci 4 buoni spesa mensili spendibili presso i negozi individuati o presso le farmacie convenzionate.
Il buono può essere speso solo nel mese di competenza.
Il buono spesa deve contenere in chiaro almeno i seguenti elementi: identificazione AUSL e Distretto di appartenenza del paziente, codice anonimo del paziente, valore del buono, il periodo di validità del buono.
Deve inoltre consentire la lettura informatica degli elementi sopra descritti secondo le specifiche definite dall’apposito gruppo di lavoro sopra citato. (allegato 3 agli atti e riportato anche sul sito internet dell’Azienda USL di Bologna).

Art. 7
Aspetti economici
I negozi aderenti al progetto invieranno, entro il mese successivo a quello di riferimento, direttamente ai servizi amministrativi della Azienda USL di residenza del cittadino, un tracciato informatico, unitamente ai buoni ricevuti dai Cittadini ed al documento di riepilogo mensile.
Ai sensi di quanto previsto dall’art.1, commi da 209 a 213 della Legge 24/12/2007 n. 244 e successive modificazioni, e dal Regolamento in materia di emissione, trasmissione e ricevimento della fattura elettronica da applicarsi alle amministrazioni pubbliche di cui al Decreto del Ministero dell’Economia e delle Finanze 3 aprile 2013, n. 55, a far data dal 31/03/2015 le fatture dovranno essere trasmesse all’AUSL di Bologna esclusivamente in formato elettronico, attraverso il Sistema Di Interscambio (SDI), ai seguenti codici:
•	I.P.A. (Indice delle Pubbliche Amministrazioni) asl_bo
•	codice univoco ufficio (per ricevimento fatture) UFVSRG
	
L’obbligo di fatturazione elettronica ricade nei confronti dei soggetti italiani titolari di Partita IVA. Sono pertanto esclusi dall’applicazione tutti i fornitori privi di Partita IVA e i fornitori esteri.

Ai sensi della Legge 23 dicembre 2014, n.190 (legge di stabilità per il 2015), le Aziende Sanitarie rientrano fra le Pubbliche Amministrazioni tenute ad applicare lo Split Payment IVA, pertanto il pagamento delle fatture per la cessione di beni e la prestazioni di servizi dei fornitori sarà effettuato separando i pagamenti, ossia versando l’imponibile al fornitore e l’IVA (ancorché regolarmente esposta in fattura) direttamente all’Erario.
A tale scopo dovrà essere riportata in fattura la dicitura seguente “Scissione dei pagamenti – art.17 TER DPR 633/72 (Decreto MEF 23/01/2015).
La documentazione sopra richiamata costituisce unica modalità per dar seguito al rimborso.
L’importo del documento di riepilogo mensile non potrà essere comunque superiore all’importo dei buoni spesa utilizzati nel mese di riferimento.
Sull’importo del documento di riepilogo economico verrà applicato uno sconto pari al 5% a fronte dell’impegno dell’Azienda USL di provvedere alla liquidazione ed al pagamento dell’importo indicato nel documento di riepilogo economico secondo le normative vigenti in materia.
In ogni caso, superato il termine ultimo fissato per il pagamento, non potranno essere riconosciuti interessi superiori a quelli legali.

Art. 8
Rispetto normativa sulla privacy
Durante le attività previste nell’ambito del progetto deve essere assicurata la confidenzialità di qualsiasi informazione rilevata  (dati e documenti) relativa ai soggetti celiaci. 
Al soggetto celiaco residente nei territori viene assegnato un codice paziente anonimo riportato sui buoni spesa. 
Il negozio aderente attiva un sistema di rete tale da garantire la registrazione delle informazioni nel rispetto della normativa sulla privacy, un adeguato sistema di rilevazione dei prodotti erogati ai fini della fatturazione alle Aziende USL e dei controlli di appropriatezza che le stesse devono garantire. Non sono consentiti altri usi dei dati rilevati.

Art. 9
Controversie
	Per eventuali controversie che potranno insorgere tra l’Amministrazione e la ditta fornitrice, o al termine del contratto, le parti dichiarano di riconoscere esclusivamente competente il Foro di Bologna.

Art. 10
Risoluzione del Contratto
Nel caso di più contestazioni che abbiano dato luogo a due reclami scritti da parte dell’Amministrazione, questa avrà la facoltà di risolvere il contratto per la parte inerente il servizio contestato, previa comunicazione a mezzo lettera raccomandata o posta elettronica certificata (PEC), con obbligo per negozio aderente di risarcire l’Azienda U.S.L. del danno subito.
L’AUSL, inoltre, potrà, avvalendosi della facoltà di cui all’art. 1456 c.c. (clausola risolutiva espressa), risolvere di diritto il contratto, previa comunicazione scritta al negozio aderente da effettuarsi a mezzo lettera raccomandata o posta elettronica certificata (PEC), nei seguenti casi:
•	in caso di frode nella fornitura;
•	in caso di grave, reiterata, negligenza nell’esecuzione degli obblighi e delle condizioni contrattuali, dopo due contestazioni scritte;
•	in caso di cessazione dell’attività o in caso di concordato preventivo, di fallimento, di stato di moratoria e di conseguenti atti di sequestro o di pignoramento a carico dell’Impresa;
•	in caso di cessione del contratto, cessione d’azienda o subappalto non autorizzati dall’AUSL..
Nel caso di variazione della soggettività giuridica del fornitore, la prosecuzione del rapporto dovrà essere autorizzata dall’AUSL.
L’accordo sarà considerato nullo se modificato in una delle sue parti.
Per quanto non previsto dal presente articolo, si applicano le disposizioni di cui al Codice Civile.

Art. 11
Durata 
La presente convenzione decorre dal __________________ ed ha una validità triennale. 

Letto, approvato e sottoscritto

data, ___________________

Per l’AZIENDA USL di Bologna	Dott.ssa Rosanna Campa	(Firma digitale)

Per Il Negozio _______________ 	Dott. ____________________	(Firma digitale)

	ALLEGATO 1

Inserire elenco dei punti vendita presenti nel territorio della AUSL di Bologna 

Per ciascun negozio vanno indicati i seguenti dati 

informazioni per i cittadini	
Provincia	Denomina-zione Insegna Commerciale	Ragione Sociale Soggetto Giuridico	Tipologia Esercizio	Indirizzo	
informazioni per gli operatori	
Partita IVA Soggetto Giuridico	Codice GLN Insegna	Codice GLN Soggetto Giuridico	Referente punto vendita	N° Telefono	indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)	Nominati-vo Legale Rappre-sentante	

	ALLEGATO 2

Flusso informativo alle AUSL inerente l’erogazione di prodotti privi di glutine a carico del SSR.

Tracciato informatico 
Il tracciato informatico inviato mensilmente dai negozi e dalle Farmacie convenzionate che erogano prodotti privi di glutine a carico del SSR alle ASL di residenza dei cittadini è costituito dall’insieme di due file, di cui uno informativo e uno descrittivo (testata e dettaglio).
Nel caso in cui più buoni vengano spesi contemporaneamente, saranno inviati più record informativi (testata) con lo stesso identificativo di spesa (campi da A a F).

Primo file – file informativo (testata)

Campo	Informazione 	Numero caratteri 	Note	
A	Codifica nazionale Global Location Number (GLN) dell’Insegna della grande distribuzione	13	Identificativo spesa.
Le Farmacie Convenzionate utilizzano la codifica già in uso per il tracciato AFT regionale compilato a sinistra (tabella disponibile su saluter.it)
	
B	Codifica nazionale GLN del Punto Vendita	13	Identificativo spesa (Farmacia Convenzionata compila in blank)
	
C	Numero cassa	4	Identificativo spesa:
Codice scontrino (transazione)	
D	Transazione interna	8	Identificativo spesa:
Codice scontrino (transazione)	
E	Data transazione	6	Identificativo spesa:
GGMMAA	
F	Orario transazione	6	Identificativo spesa:
Ora minuti secondi della transazione o blank	
G	Bar-code 128
oppure 
Bar-code 13	33	Vedi bar-code 128 oppure bar-code 13 (allineato a destra) di seguito riportati	

Bar-code 128 

Campo	Informazione 	Numero caratteri 	Note	
1	01	2	tipo buono per soggetto celiaco	
2	codice regione	3	080	
3	codice AUSL	3	101 Piacenza
102 Parma
103 Reggio E.
104 Modena 
105 Bologna
106 Imola
109 Ferrara
110 Ravenna
111 Forlì
112 Cesena
113 Rimini	
4	codice distretto	2	inserire	
5	numero (codice) paziente	6	progressivo all’interno della singola AUSL, di cui solo 4 per ora utilizzabili	
6	anno	2	spendibilità del buono	
7	mese	2	spendibilità del buono 	
8	progressivo del buono nel mese 	1	valore da 1 a 4	
9	Anno_fine_validità	2	fine validità del buono, attualmente compilare zero	
10	mese_fine_validità	2	fine validità del buono, attualmente compilare zero 	
11	giorno_fine_validità	2	fine validità del buono, attualmente compilare zero 	
12	valore del buono	6	espresso in centesimi di euro	

Bar-code 13 

Campo	Informazione 	Numero caratteri 	Note	
1	0206	4	valore fisso 
(identifica celiachia) 	
2	Codice AUSL	3	101 Piacenza + 850 (951)
102 Parma + 850 (952)
103 Reggio E. + 850 (953)
104 Modena + 850 (954)
105 Bologna + 850 (955)
106 Imola + 850 (956)
109 Ferrara + 850 (959)
110 Ravenna + 850 (960)
111 Forlì + 850 (961)
112 Cesena + 850 (962)
113 Rimini + 850 (963)	
3	progressivo del buono nel mese 	1	valore da 1 a 4	
4	numero paziente	4	progressivo all’interno della singola AUSL	

Secondo file – file descrittivo (dettaglio)

Campo	Informazione 	Numero caratteri 	Note	
AA	Codifica nazionale Global Location Number (GLN) dell’Insegna della grande distribuzione Codice insegna	13	Identificativo spesa.
Le Farmacie Convenzionate utilizzano la codifica già in uso per il tracciato AFT regionale compilato a sinistra (tabella disponibile su saluter.it)
	
BB	Codifica nazionale GLN del Punto Vendita Codice punto vendita	13	Identificativo spesa (Farmacia Convenzionata compila in blank)
	
CC	Numero cassa	4	Identificativo spesa:
Codice scontrino (transazione)	
DD	Transazione interna	8	Identificativo spesa:
Codice scontrino (transazione)	
EE	Data transazione	6	Identificativo spesa:
GGMMAA	
FF	Orario transazione	6	Identificativo spesa:
Ora minuti secondi della transazione	
GG	Codice prodotto EAN 13 	13	Presente sulla confezione del prodotto	
HH	Descrizione prodotto 	35	Descrizione del prodotto presente sullo scontrino 
	
II	Numero pezzi 	3	Quantità erogata al paziente	
LL	Prezzo unitario prodotto	5	Prezzo espresso in centesimi	

	ALLEGATO 3

BUONO PER L’ACQUISTO DI ALIMENTI EROGABILI A CARICO DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE SPENDIBILE PRESSO LE FARMACIE E I PUNTI VENDITA ADERENTI  AL SERVIZIO (DGR 439/08)  

 1° - codice a barre: 

codice a barre EAN 128 
(Determina n. 16373 del 16/11/2006 avente per oggetto: Aspetti tecnico-informatici per l’operatività della sperimentazione relativa alla fornitura di alimenti per la celiachia)

Regione Emilia-Romagna 

AUSL 105 di Bologna

Distretto ________________

Codice paziente: _________

Autorizzazione nr: _______

Valore del buono: ____€

Il presente buono può essere speso nel mese di ___________

Progressivo buono nr ___

codice a barre:

codice a barre EAN 13
(Determina n. 16373 del 16/11/2006)

ATTENZIONE: il presente modulo, deve essere consegnato integro alla cassa. Se manomesso o ritagliato non potrà essere accettato.