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Segnalazione malattia o sospetto di caso Covid-19

Modulo di segnalazione al Dipartimento di Sanità Pubblica per medici ospedalieri, medici di continuità assistenziale, medici di cliniche private


(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Inserire data di nascita
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(Obbligatorio)
Indicare un recapito telefonico
Indicare un ulteriore recapito telefonico
Indicare un indirizzo di posta elettronica
(Obbligatorio)
Indicare uno o più sintomi
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
Indicare la data in cui è stato eseguito il tampone
/ /
(Obbligatorio)
Indicare la data di refertazione del tampone
/ /
(Obbligatorio)
Indicare l'esito del tampone


(Obbligatorio)
Indicare il reparto ospedaliero / il servizio aziendale / la struttura privata del Medico che compila il modulo
(Obbligatorio)
Indicare il Codice Fiscale del Medico che compila il modulo
(Obbligatorio)
Indicare il riferimento telefonico del Medico
(Obbligatorio)
Indicare l'indirizzo di posta elettronica del Medico
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