Modulo di contatto Covid-19

Prima di compilare il modulo, la invitiamo a prendere visione delle Domande frequenti su Covid-19.

Chi ha avuto esito positivo al test fai da te, se è asintomatico, ha eseguito tre dosi di vaccino ed è assistito in Emilia-Romagna, deve utilizzare il Fascicolo Sanitario Elettronico per comunicare la propria positività.

In assenza di tali requisiti è necessario rivolgersi al proprio medico ed eseguire un test in una farmacia o struttura sanitaria autorizzata.

Questo modulo non consente di prendere in carico le positività date da test fai da te.

Chi vuole trasmettere la propria documentazione in merito al procedimento sanzionatorio da parte dell'Agenzia delle Entrate, trova maggiori informazioni alla pagina Sanzioni per inadempienti all’obbligo vaccinale Covid-19

Dati anagrafici

Cognome

Nome

Codice fiscale

Data di nascita

Telefono

Indirizzo e-mail Indicare un indirizzo di posta elettronica. Controllare attentamente di aver scritto correttamente l'indirizzo.

Documento di identità (fronte) Allegare una copia di un documento di identità in corso di validità. E' possibile inserire anche una fotografia del documento leggibile.

Documento di identità (retro) Allegare una copia di un documento di identità in corso di validità. E' possibile inserire anche una fotografia del documento leggibile.

Tessera sanitaria (fronte) Allegare una copia della tessera sanitaria. E' possibile inserire anche una fotografia della tessera leggibile. Per i cittadini stranieri e gli iscritti AIRE è possibile inserire un file vuoto per completare la compilazione.

Tessera sanitaria (retro) Allegare una copia della tessera sanitaria. E' possibile inserire anche una fotografia della tessera leggibile. Per i cittadini stranieri e gli iscritti AIRE è possibile inserire un file vuoto per completare la compilazione.

Medico di Medicina Generale Nome e cognome del medico

Se sono passati 5 giorni dal tampone positivo e non ha ricevuto SMS per l’autoprenotazione del tampone GRATUITO di guarigione

Richiedo un nuovo invio del SMS per prenotare il tampone di guarigione

si no

Se è risultato positivo e non ha ricevuto le disposizioni di isolamento corrette oppure non è stato emesso il green pass corrispondente, alleghi la documentazione necessaria

In caso non abbia ricevuto la disposizione di inizio isolamento o di fine isolamento oppure le abbia ricevute con dati inesatti può allegare i referti dei tamponi e specificare l'indirizzo di isolamento.

Referto del tampone negativo

Indirizzo e comune di isolamento In caso di isolamento in un comune del territorio di un'altra Azienda sanitaria dovrà rivolgersi all'Azienda sanitaria competente dove si trova al momento dell'isolamento.

Attestato di esecuzione della vaccinazione

Referto del tampone positivo Sono considerati validi solo i tamponi antigenici o molecolari eseguiti in farmacie e strutture sanitarie autorizzate. I tamponi fai da te sono considerati diagnostici solo nel percorso regionale di Autotesting per persone vaccinate con tre dosi e devono essere caricati tramite Fascicolo Sanitario Elettronico.

Se è stato vaccinato in uno stato estero

Certificazione relativa alla vaccinazione Allegare certificato vaccinale estero in lingua inglese, francese, spagnolo, tedesco, o altra documentazione che certifichi la vaccinazione eseguita

Ulteriori informazioni

Altri documenti Eventuali altri documenti rilevanti

Ulteriori informazioni rilevanti relative alla propria richiesta Se occorre, indicare brevemente la propria richiesta

Trattamento dei dati personali

Gentile Sig./Sig.ra,
Atteso che le informazioni sulle modalità di trattamento dei dati personali, in formato esteso, sono reperibili alla pagina https://www.ausl.bologna.it/privacy/inf e alle quali si rimanda, con la presente La informiamo che i dati conferiti al momento della compilazione del form messo a disposizione in questa pagina saranno trattati nel rispetto delle disposizioni di cui al Regolamento (UE) 2016/679 e del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i.

Il form pubblicato in questa pagina ha il solo scopo di consentirLe di contattare l’Ufficio competente per inviare richieste relative alle disposizioni di inizio e fine isolamento e per la corretta emissione della certificazione verde Covid-19 (Green Pass) per problemi riferiti a tutte le casistiche a ESCLUSIONE DI CONTAGI AVVENUTI IN AMBITO SCOLASTICO.

Diritti dell’interessato
In ogni momento sono riconosciuti i diritti di cui agli artt. 12 - 22 del Regolamento (UE) 2016/679 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, o di opporsi al loro trattamento. L’interessato potrà esercitare tali diritti secondo le modalità e le forme previste dalla procedura aziendale per la gestione dei diritti in materia di protezione dei dati personali dell’interessato (Deliberazione n. 375 del 22/10/2019) disponibile sul sito internet aziendale, sezione privacy policy.

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