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Richiesta di contatto in sorveglianza

Modulo di richiesta di contatto per cittadini in isolamento fiduciario domiciliare sottoposti a sorveglianza per rientro dall'estero o contatto con caso confermato COVID-19.

In seguito alla compilazione del modulo sarà contattato/a al più presto da un operatore della Sanità Pubblica.

(Obbligatorio)
Inserire il codice comunicato dall'operatore all'inizio della sorveglianza
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Inserire data di nascita
/ /
(Obbligatorio)
Indicare brevemente la propria richiesta per essere ricontattati
caratteri ancora disponibili
Inserire file o immagini del proprio documento di identità se è stato richiesto dall'operatore della sorveglianza.
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
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