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Richiesta di alloggio per isolamento per assistenti famigliari

Modulo di richiesta al Dipartimento di Sanità Pubblica per l'assegnazione di un alloggio da parte di assistenti famigliari che non hanno un luogo idoneo per l'isolamento al rientro in Italia


(Obbligatorio)
Cognome dell'assistente famigliare
(Obbligatorio)
Nome dell'assistente famigliare
(Obbligatorio)
Inserire data di nascita
/ /
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Indicare un recapito telefonico
(Obbligatorio)
Indicare il numero di telefono della famiglia
(Obbligatorio)
Indicare un indirizzo di posta elettronica
(Obbligatorio)
Indicare nome e cognome. Se non ha un Medico può scrivere NO MMG
(Obbligatorio)
Indicare se ha malattie confermate
(Obbligatorio)
Indicare quali farmaci assume abitualmente
(Obbligatorio)
Indicare se ha un'automobile


(Obbligatorio)
Indicare la data in cui è arrivato/a in Italia
/ /
(Obbligatorio)


(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
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