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Modulo di contatto Covid-19

Prima di compilare il modulo, la invitiamo a prendere visione delle Domande frequenti su Covid-19

Chi ha avuto esito positivo al test fai da te, se è asintomatico, ha eseguito tre dosi di vaccino ed è assistito in Emilia-Romagna, deve utilizzare il Fascicolo Sanitario Elettronico per comunicare la propria positività. 

In assenza di tali requisiti è necessario rivolgersi al proprio medico ed eseguire un test in una farmacia o struttura sanitaria autorizzata. 

Questo modulo non consente di prendere in carico le positività date da test fai da te. 

Chi vuole trasmettere la propria documentazione in merito al procedimento sanzionatorio da parte dell'Agenzia delle Entrate, trova maggiori informazioni alla pagina Sanzioni per inadempienti all’obbligo vaccinale Covid-19

 

Dati anagrafici
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Inserire data di nascita
/ /
(Obbligatorio)
Indicare un recapito telefonico
(Obbligatorio)
Indicare un indirizzo di posta elettronica. Controllare attentamente di aver scritto correttamente l'indirizzo.
(Obbligatorio)
Allegare una copia di un documento di identità in corso di validità. E' possibile inserire anche una fotografia del documento leggibile.
(Obbligatorio)
Allegare una copia di un documento di identità in corso di validità. E' possibile inserire anche una fotografia del documento leggibile.
(Obbligatorio)
Allegare una copia della tessera sanitaria. E' possibile inserire anche una fotografia della tessera leggibile. Per i cittadini stranieri e gli iscritti AIRE è possibile inserire un file vuoto per completare la compilazione.
(Obbligatorio)
Allegare una copia della tessera sanitaria. E' possibile inserire anche una fotografia della tessera leggibile. Per i cittadini stranieri e gli iscritti AIRE è possibile inserire un file vuoto per completare la compilazione.
Nome e cognome del medico
Se è risultato positivo e non ha ricevuto le disposizioni di isolamento corrette oppure non è stato emesso il green pass corrispondente, alleghi la documentazione necessaria
In caso non abbia ricevuto la disposizione di inizio isolamento o di fine isolamento oppure le abbia ricevute con dati inesatti può allegare i referti dei tamponi e specificare l'indirizzo di isolamento.
Sono considerati validi solo i tamponi antigenici o molecolari eseguiti in farmacie e strutture sanitarie autorizzate. I tamponi fai da te sono considerati diagnostici solo nel percorso regionale di Autotesting per persone vaccinate con tre dosi e devono essere caricati tramite Fascicolo Sanitario Elettronico.
In caso di isolamento in un comune del territorio di un'altra Azienda sanitaria dovrà rivolgersi all'Azienda sanitaria competente dove si trova al momento dell'isolamento.
Se è stato vaccinato in un centro vaccinale dell'Azienda USL di Bologna e non è stata registrata correttamente
In caso di mancata registrazione di una vaccinazione eseguita negli Hub vaccinali, dai Medici di medicina generale o a domicilio, nel territorio dell'Azienda USL di Bologna, è possibile allegare l'attestato di esecuzione della vaccinazione consegnato al momento della vaccinazione.
Se è stato vaccinato in uno stato estero o in un'altra regione italiana
In caso di vaccinazioni estere con vaccini riconosciuti dall'EMA o vaccinazioni registrate in altre regioni italiane, può allegare la certificazione relativa.
Allegare certificato vaccinale estero in lingua inglese, francese, spagnolo, tedesco, o altra documentazione che certifichi la vaccinazione eseguita
Se occorre, indicare brevemente la propria richiesta
caratteri ancora disponibili
Eventuali altri documenti utili
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
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