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Richiesta di rimborso ticket di prestazioni fruite presso le strutture sanitarie dell’Azienda USL di Bologna

Sono escluse le richieste di rimborso per prestazioni fruite presso l’Azienda Ospedaliera Sant’Orsola-Malpighi, Istituto Ortopedico Rizzoli, e Centri Privati Accreditati

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
Consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’Art.76 del DPR 28/12/00 n.445

Indicare generalità dell’intestatario della ricevuta di pagamento per la quale si chiede il rimborso

(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(indicare via e numero civico)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)
(Obbligatorio)




Dati dell'altro genitore esercente la potestà genitoriale
/ /
L’istanza è presentata da (compilare questa parte solo se il compilatore è diverso dall’intestatario dell’istanza)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
specificare la struttura nella quale avrebbe dovuto essere fornita la prestazione
Chiedo di ricevere l’accredito sul conto corrente bancario o postale intestato a
Indicare cognome e nome se diverso dal richiedente del rimborso
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Indicare comune e provincia
(Obbligatorio)
indicare via, piazza....
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Attenzione: non è possibile effettuare pagamenti su libretti postali e carte prepagate anche se dotati di IBAN
(Obbligatorio)
Preferibile formato pdf o jpg. In caso di più file allegarli in una cartella compressa (per esempio .zip)
(Obbligatorio)

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