Modulo contestazione accertamento autodichiarazioni ticket

Dati personali

Il sottoscritto (interessato all'accertamento) (Obbligatorio)

Indicare nome e cognome

Nato/a a (Obbligatorio)

Indicare comune e provincia di nascita

il (Obbligatorio)

indicare la data di nascita

/ /

Residente a

Indicare città e provincia, solo se diversi da queli indicati nella lettera di accertamento dell'autocertificazione alla compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket).

all'indirizzo

Indicare via e numero civico solo se diversi da queli indicati nella lettera di accertamento dell'autocertificazione alla compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket).

Numero di telefono (Obbligatorio)

Indicare il numero di telefono a cui si possa, eventualmente, essere chiamati

Codice fiscale (Obbligatorio)

Stato civile (Obbligatorio)

Celibe/nubile
Coniugato/a
Vedovo/a
Separato/a
Divorziato/a

Codice fiscale eventuale coniuge

Posta elettronica (Obbligatorio)

Indicare l'account di posta elettronica ordinaria al quale si vogliono ricevere le comunicazioni da parte dell'Azienda USL di Bologna

Carta di identità (Obbligatorio)

Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)

Contenuti della contestazione

Specificare in quale dei quattro casi si rientra - Se non si rientra in nessuno dei quattro casi, non barrare nulla e compilare il campo di testo libero sotto.

1. Separato o divorziato da:

Indicare nome dell'ex coniuge

Nato/a il

/ /

Codice fiscale dell'ex-coniuge

Allegare copia di omologa o sentenza di separazione o autocertificazione

2. Richiesta di rateizzazione mensile

E' possibile richiedere la rateizzazione solo in caso di importi superiori ai 300 euro

3. Reddito nucleo familiare inferiore alla soglia oggetto di accertamento

4. Genitore di:

Da spuntare e compilare solo nel caso si stia inviando una contestazione all'accertamento relativo a uno o più figli minorenni. In questo caso indicare i codici fiscali del figlio o dei figli

Codice fiscale

Chiede/Dichiara

In questo campo, di testo libero (max 2000 caratteri), si possono specificare ulteriormente le informazioni già date, si può indicare una ulteriore situazione rispetto a quelle indicate sopra, si può chiedere una informazione. Se necessario è possibile anche fare riferimento a una lettera o un documento da allegare sotto.

caratteri ancora disponibili

Lettera

Documento

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